Акушерство и гинекология

В передней доле гипофиза повышается выработка СТГ, а в плаценте - плацентарного лактогена (гормон роста для плода) - это контринсулярные гормоны, они способствуют выработке -клетками поджелудочной железы антагониста инсулина глюкагона, что ведёт к повышению уровня сахара.

После 32 нед уровень гликемии уменьшается, есть опасность гипогликемии, необходимо пересмотреть дозу инсулина. Это связано с началом работы поджелудочной железы плода и, хотя инсулин плода не проходит к матери, плод начинает потреблять повышенное количество глюкозы снижение уровня сахара у матери.

Течение беременности:

в 1 триместре может быть рвота (наклонность к ацидозу);

во 2 триместре:

- специфическим осложнением СД является многоводие

(гидрамнион ) - 37% среди больных СД; многоводие

связано с повышением концентрации глюкозы в

околоплодных водах, чаще при декомпенсации СД;

-поздние гестозы (до 80%) быстропрогрессирующего

характера, ангиопатия, ангиоретинопатия;

-недонашивание беременности;

-гестационные пиелонефриты (особенно на фоне

диабетической нефропатии);

в 3 триместре усугубляется тяжесть этих осложнений, может прогрессировать гипоксия плода гибель плода.

Течение родов: наименее прогнозируемый период у больных СД, в родах может быть как гипо-, так и гипергликемия. Механизм гипергликемии: болевые раздражители повышение адреналина и кортикостероидов опасность развития гипергликемической комы. Механизм развития гипогликемии: повышенная мышечная работа, нарушение режима дня, женщина не ест, может быть рвота. Таким образом, уровень сахара во время родов должен определяться часто (каждый час), необходима коррекция дозы инсулина.

Осложнения в родах:

несвоевременное излитие околоплодных вод (вследствие многоводия) выпадение петель пуповины;

вторичная слабость родовой деятельности (как результат перерастяжения матки вследствие многоводия и крупного плода (макросомия);

прогрессирование в родах тяжести гипоксии плода;

клинически узкий таз;

затруднение при рождении плечевого пояса (дистазия плечиков - после рождения головки отсутствует рождение плечиков в течение 2 мин; это связано с превалированием объёма головки над объёмом плечиков); это влечёт повышенную травматизацию матери (разрывы матки, влагалища и тд) и плода (кефалогематома, внутричерепные кровоизлияния);

пороки развития плода.

Течение послеродового периода: прекращение выработки плацентой плацентарного лактогена приводит к снижению уровня сахара (особенно резко при операции КС). Резко падает потребность в инсулине опасность гипогликемической комы. При лактации происходит усиленное превращение углеводов в жиры, т.е. гипогликемия поддерживается. Исходный уровень сахара восстанавливается к концу 1 нед послеродового периода.

Осложнения в послеродовом периоде:

Гипогалактия.

Склонность к послеродовой инфекции.

Уменьшение регенераторной способности тканей.

Влияние СД на плод и новорожденного (диабетическая фетопатия):

Высокая перинатальная смертность.

Увеличение частоты пороков развития (дефекты невральной трубки, ССС, почек, костной и других систем).

Макросомия (крупный плод - 4,0 - 4,999 кг , гигантский - 5 и более кг). Вес нарастает за счёт увеличения жировой ткани. Характерен вид новорождённого: кушингоидный тип (широкие плечи и др) с синдромом каудальной регрессии (тело суживается книзу, который недоразвит. Этот синдром характерен только для СД. Кроме того, имеется обильное оволосение, короткая шея, заплывшие глазки, может быть отёчность и цианоз.

Для тяжёлого, декомпенсированного течения СД характерна гипотрофия плода, незрелость органов и систем (даже при нормальном весе). Кроме того, имеется выраженный метаболический ацидоз в сочетании с гипогликемией. Всё это может привести к смерти новорожденного.

Ведение беременных с СД в женской консультации:

Выявление беременных с высоким риском СД, тщательное их обследование.

Диспансерное наблюдение за беременными с потенциальным СД или с глюкозурией.

Есть 3 группы риска беременных по СД:

В анамнезе есть СД или другие обменно-эндокринные заболевания в семье, роды крупным или мёртвым плодом при неясной причине, рождение ребёнка с пороками развития; во время данной беременности предъявляет жалобы на слабость, жажду, кожный зуд, многоводие, гестоз.

Наличие специфических осложнений СД при данной беременности: многоводие, крупный плод, гестоз; жалобы те же.

Глюкозурия при данной беременности, так как повышается проницаемость канальцев почек для глюкозы, снижается порог фильтрации.

Обследование всех групп риска врачом женской консультации:

сахар в суточной порции мочи (в норме - отрицательный);

сахар крови натощак (в норме 3,3 - 5,5 ммоль/л, для физиологической беременности характерно снижение уровня сахара);

тест на толерантность к глюкозе (проводится в эндокринологическом стационаре).

Принципы ведения беременных и родильниц с СД:

вынашивание беременности возможно только при полной компенсации СД;

профилактика и лечение осложнений (осмотр окулиста и др);

рациональный выбор срока и метода родоразрешения, лучше в специализированном акушерском стационаре;

тщательное выхаживание новорожденных, диспансерное наблюдение всех детей от больных матерей.

Противопоказания к вынашиванию беременности при СД:

СД у обоих родителей.

Инсулинорезистентный диабет с наклонностью к кетоацидозу (так как СД во время беременности лечат только инсулином, все остальные сахароснижающие препараты противопоказаны в связи с их тератогенным эффектом).

Диабет, осложнённый ангиопатией.

Сочетание СД с активным туберкулёзом.

Сочетание СД с Rh-конфликтом.

Ювенильный СД, осложнённый ангиопатией, которая при беременности прогрессирует ангиоретинопатия отслойка сетчатки и слепота.

Ведение беременных с СД :

В ранние сроки направляют в эндокринологическое отделение для решения вопроса о возможности вынашивания беременности и коррекции дозы инсулина.

В 20-24 нед - подбор дозы инсулина (увеличение дозы); прогрессирование ретинопатии - показание для прерывания беременности в любом сроке.

В 32-33 нед - женщина переводится на инсулин короткого действия, её надо госпитализировать в стационар многопрофильной больницы; главное условие для вынашивания беременности - колебания сахара не более 5,5 - 8,8 ммоль/л, отсутствие кетонурии, глюкозурии.

Сроки родоразрешения: при полной компенсации СД и неосложнённой беременности возможны срочные роды, в других случаях - роды досрочные: в 36-38 нед, так как после этого срока наступает физиологическое старение плаценты.

Ведение родов:

Метод выбора - роды через естественные родовые пути до первых осложнений.

Лечение гипоксии плода.

Если досрочные роды - профилактика синдрома дыхательных расстройств у новорождённого (назначают глюкокортикоиды).

Показания к кесареву сечению (КС) при СД:

Прогрессирование диабетической ангиопатии.

Лабильный диабет со склонностью к кетоацидозу.

Прогрессирование гипоксии плода при сроке более 36 нед.

Тазовое предлежание плода.

Гигантский плод.

Неэффективность родоусиления или родовозбуждения.

Заболевания щитовидной железы

Тактика зависит от вида и степени нарушения функции щитовидной железы.

Гиперфункция (тиреотоксикоз):

Жалобы на бессонницу, повышенную утомляемость, нервозность, раздражительность, плаксивость, может быть сердцебиение, чувство жара.

Объективно: быстрая речь, суетливость, симптом влажных ладоней, дрожание рук, экзофтальм, увеличение щитовидной железы.

Лабораторные методы обследования : по общепринятой схеме (по направлению эндокринолога), обязательно исследовать уровень тиреотропных гормонов.

При лёгкой форме беременность не противопоказана. До 20 нед может быть тахикардия. Во 2 половине беременности наступает улучшение и у 1/3 женщин развивается эутиреоидное состояние. Это связано с повышением гормоносвязывающих свойств крови ( концентрации белка, связывающего тироксин). В первую половину беременности назначают трииодтиронин и другие йодистые препараты.

Средняя и тяжёлая степень тиреотоксикоза - противопоказания к вынашиванию беременности. С 28 нед развивается сердечная недостаточность (выраженная тахикардия, аритмия, тахипное). Лечение тиреотоксикоза : мерказолил, но он противопоказан при беременности (тератогенен, эмбриотоксичен). При средней и тяжёлой степени может быть выполнено оперативное лечение тиреотоксикоза на границе 1 и 2 триместра беременности (по назначению эндокринолога).

Течение беременности на фоне тиреотоксикоза: 46% - ранние выкидыши, так как повышается концентрация тироксина нарушение имплантации и развития эмбриона. Чаще наблюдаются ранние гестозы.

Течение и ведение родов: быстрые роды (менее 9 часов), угрожаемые по кровотечению, так как при тиреотоксикозе есть нарушение гемостаза; в родах необходимо динамическое наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы.

Послеродовой период: обострение тиреотоксикоза почти у всех женщин, связанное с началом лактации. Мерказолил проходит через молоко, поэтому лактацию подавляют и лечат тиреотоксикоз.

Гипотиреоз:

Симптомы гипотиреоза: бледность, вялость, сонливость, ухудшение памяти, сухость кожных покровов, замедленная речь, медлительность движений, запоры, ломкость ногтей, выпадение волос, хриплый голос, брадикардия, снижение уровня тиреоидных гормонов.

Отрицательно влияет на репродуктивную функцию женщины: идёт задержка созревания премордиальных фолликулов, процесса овуляции и развития жёлтого тела. Поэтому у таких женщин может быть бесплодие, привычные выкидыши, рождение неполноценных детей (с различными пороками развития).

В результате заместительной терапии тиреоидными гормонами (до беременности) женщины могут забеременеть.

Осложнения беременности:

невынашивание беременности;

быстропрогрессирующие гестозы (вплоть до эклампсии);

врождённые пороки плода и новорождённого .

Осложнения в родах:

упорная слабость родовой деятельности (родоусиление неэффективно);

Течение и ведение беременности: при гипотиреозе беременность не противопоказана. В 1 половину беременности нужно применять тиреоидные гормоны (под контролем их концентрации в крови). Во 2 половину беременности начинает функционировать щитовидная железа плода, вследствие чего могут появляться признаки гиперфункции щитовидной железы. При этом не стоит прекращать приём тиреоидных гормонов. Но доза их должна быть уменьшена. Ведение беременной осуществляется совместно с эндокринологом, необходима медико-генетическая консультация на вероятность рождения неполноценного ребёнка. Всех новорождённых обследуют на гипотиреоз (кровь из пятки на 5 день в медико-генетическую консультацию.

кровотечения

В 1996г - в структуре материнской смертности - 1 место. Очень высока и перинатальная смертность. У женщин во время беременности не должно быть кровянистых выделений.

Классификация (этиологическая) кровотечений

Кровотечения во время беременности.

а) в ранних сроках (до 22 нед);

б) в поздних сроках.

Кровотечения в родах.

Послеродовые кровотечения.

Причины :

Кровотечений в ранние сроки:

выкидыш;

шеечная беременность.

В поздние сроки беременности:

предлежание плаценты;

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);

разрывы матки.

В родах:

ПОНРП в 1 и 2 периоде родов;

приращение плаценты в 3 периоде родов;

разрыв матки в родах;

опухоли влагалища, шейки матки, наружных половых органов;

варикозное расширение вен влагалища и тд.

В раннем послеродовом периоде:

гипотония матки;

атония матки;

разрывы матки, шейки матки, влагалища, половых губ;

дефекты гемостаза.

Кровотечения приводят к развитию геморрагического шока и /или ДВС синдрому.

Кровотечения в поздние сроки беременности

Кровянистые выделения в сроке более 22 нед никогда не являются симптомом преждевременных родов, это всегда симптом патологии плаценты (до 22 нед - это может быть симптом угрожающего выкидыша).

его выкидыша).

Шеечная беременность (аномалия расположения плаценты) развивается если плодное яйцо имплантируется в шейке матки прорастание ворсин хориона через все слои шейки матки вплоть до мышечного и серозного слоя кровотечения в очень раннем сроке беременности. В норме плацента расположена в дне матки или на какой-либо стенке матки (лучше на задней), но нижний край плаценты должен быть выше уровня внутреннего зева на 7 см. Если он ниже 7 см - низкое расположение плаценты. Если край плаценты частично или полностью перекрывает внутренний зев - предлежание плаценты (если полностью перекрыт - полное (центральное) предлежание плаценты, если не полностью - неполное предлежание плаценты (боковое или краевое). Ps: шейка матки гипертрофированна, бочкообразной формы, имеется выраженный её цианоз; эксцентричное расположение наружного зева; может быть деформация шейки плодным яйцом. Лечение: экстирпация матки (удаление и тела, и шейки матки), придатки удаляются по показаниям.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (понрп)

симптомы	предлежание плаценты	ПОНРП
Анамнез	аборты или др ОАА (обязательно)рубецплодное яйцо оседает на внутреннем зеве предлежание плаценты. хронический эндометрит.	сочетанный гестоз на фоне ГБ (т.е. есть изменение стенки сосудов)хронический ДВС-синдромподострый и острый ДВС-синдромкровоизлияния и ПОНРП
Кровотечение (кровянистые выделения) вследствие отделения плаценты от стенок матки.	Кровотечение всегда наружное, кровь всегда алая; тяжесть состояния женщины зависит от степени кровотечения; характерны повторяющиеся скудные или умеренные кровянистые выделения и чем центральнее предлежание плаценты, тем в более раннем сроке начинается кровотечение и становится обильным	кровотечение- неповторяющееся, может быть как внутренним, так и наружновнутренним; тяжесть состояния не зависит от степени наружного кровотечения (боле того кровянистых выделении на фоне клиники анемии может вообще не быть); это связано с формированием ретроплацентарной гематомы (между стенкой матки и плацентой); кровь тёмная или алая
Боли	боли не будет, пальпация матки безболезненна	может быть локальная болезненность в месте отслойки, матка в гипертонусе и не расслабляется, пальпация её болезненна, матка плотная, напряжённая, могут быть симптомы раздражения брюшины, выпячивание брюшной стенки (за счёт ретроплацентарной гематомы). Части плода не определяются. Параллелизма между болями и кровотечением нет. Может быть болевой шок.
Наружное акушерское исследование	матка мягкая, определяется положение и предлежание плода; чаще предлежание косое, поперечное, тазовое
сердцебиение плода	страдает поздно	страдает рано, прогрессирует с увеличением степени отслойки
влагалищное исследование (только при развёрнутой операционной, в род доме высокой степени риска)	определяем насколько плацента перекрывает внутренний зев	определяется предлежащая часть (плацента не определяется); производится амниотомия для уменьшения дальнейшего прогрессирования отслойки плаценты
	вид предлежания плаценты (центральное, боковое, краевое)	ретроплацентарная гематома ( 5х5 см)
тактика врача женской консультации	Выяснение анамнеза. Осмотр в зеркалах для исключения “шеечных” причин кровотечения. Производство влагалищного исследования врачу женской консультации противопоказано (только в условиях операционной, так как оно может усилить отслойку плаценты). Вызов скорой помощи и госпитализация в стационар высокой степени риска. Сообщить в род дом о доставке женщины с подозрением на предлежание плаценты или ПОНРП. Инфузионно-гемотрансфузионная терапия.
Тактика врача стационара	Зависит от степени наружного кровотечения: Скудные, мажущие кровянистые выделения ---- беременность пролонгируется. Умеренные кровянистые выделения --- беременность возможно пролонгировать при строгом постельном режиме, под наблюдением врача. Повторяющиеся умеренные кровянистые выделения в течение 4 дней и более - прерывание беременности (КС). Обильные кровянистые выделения - немедленное родоразрешение. Центральное предлежание плаценты - абсолютное показание к КС, а боковое и краевое - относительные (тактика в первую очередь определяется степенью кровотечения). При центральном предлежании возможно пролонгировать беременность (женщина всю беременность находится в стационаре), выполняется досрочное родоразрешение путём операции КС в сроке 37 нед. При неполном предлежании возможны роды через естественные родовые пути, но чаще - КС.	Как только поставлен диагноз ПОНРП беременность нужно прервать. Если ПОНРП произошла во 2 периоде родов (когда есть открытие шейки матки) немедленно наложить акушерские щипцы. Если отслойка произошла во время беременности - КС, объём которого может быть расширен до экстирпации матки; показанием к расширению объёма операции является маточно-плацентарная апоплексия (матка Кювелера) - при осмотре матки видим, что она синюшного (бордового) цвета вследствие пропитывания стенки матки содержимым ретроплацентарной гематомы, матка дряблая, гипотоничная, не сокращается. Обязательно удаление матки !! Далее (если не удалить матку) у таких женщин развивается ДВС-синдром (коагулопатическое кровотечение). Иногда диагноз ПОНРП ставят после родов при осмотре плаценты : ретроплацентарный сгусток. При полной отслойке плаценты и внутриутробной гибели плода может быть выполнена операция ПОРРО - экстирпация матки вместе с плодом.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21