Акушерство и гинекология

Использование химических веществ: ваготил (употреблялся ранее) и солкогил.

5. Стимуляция эпителизации после деструкции: солкосериловая мазь, синтомициновая эмульсия, метилурациловая мазь, гелий-неоновый лазер стимулирует образование полноценного эпителия.

Эктропиум

Это выворот шеечного канала, возникает чаще всего после разрыва в родах. Видна поверхность ш.м. покрытая цилиндрическим эпителием, который находясь в кислой среде воспаляется и присоединяется инфекция.

Этиология - Травма шейки матки при родах, абортах. Нарушение целостности всех стенок ш.м. , включая циркулярные мышцы и за счет продольных мышц происходит смещение и выворот шеечного канала, при этом повреждаются сосуды, нервные окончания дисплазия эпителия (т.к. нарушается трофика).

Диагностика и диф.диагностика такая же, как и при ПЭ.

Лечение

При небольшой степени выворота назначают ДЭК, лазеркоагуляцию или солкогил.

При больших выворотах: электроконизация ш.м. (при помощи специального наконечника-электрода как циркулем вырезают конусом ткань в шеечном канале заживление оставшейся части.

Хирургический метод лечения: конусообразно вырезают вывернувшуюся часть, создают канал и зашивают. Шовный материал - викрил, полигликолит, эрседекс, дексон (эти нити рассасываются через 15-20 дней).

Полипы и гиперплазия ш.м. и шеечного канала

Могут быть в области наружного зева, в средней или верхней части эндоцервикса, могут быть на ножке или на широком основании, могут быть:

мягкие - содержат больше железистой ткани

фиброзные - больше стромы

аденоматозные

Цвет - от красного до фиолетового.

Чаще встречаются у женщин после 40 лет.

Клинических проявлений нет. Если присоединяется инфекция или воспаление - боль, выделения, контактные кровотечения.

Диагностика: Биопсия

Лечение

откручивание полипа в шеечном канале с последующим прижиганием основания полипа.

иссечение полипа на ш.м.

диагностическое раздельное выскабливание (отдельно иссекается канал и полость матки).

В 10-15% возникают рецидивы.

Лейкоплакия

Это поражение слизистой и(или) кожи, проявляется утолщением и ороговением эпителия. Появляются герминативные элементы базального слоя ( кератогиалиновый и роговой слой).

Формы:

Плоская - эпителий утолщается за счет базального и зернистого слоя, имеется пара- и гиперкератоз. Это фоновое заболевание.

Бородавчатая (лейкокератоз) - пролиферация и разрастание базального слоя с беспорядочным расположением базальных клеток с элементами атипии. На поверхности лейкоплакии образуются бороздки, заполненные ороговевшими массами. У 15-17% дает рак (т.е. это предраковое заболевание).

Этиология недостаточно изучена:

Эндогенные факторы - нарушение гормонального гомеостаза

Экзогенные факторы - инфекции, химические вещества.

Клиническая картина - бессимптомная.

Диагностика - проводится расширенная кольпоскопия с применением пробы Шиллера. Лейкоплакические бляшки могут быть и на сводах влагалища, вульве - это участки белого цвета с перламутровым оттенком.

Тактика - при простой форме наблюдение за женщиной; при бородавчатой форме проводится деструкция лазером, конизация, иссечение скальпелем.

Нередко рецидивы. Если находят атипичные клетки - проводится экстирпация матки вместе с шейкой, сводами и влагалищем.

Эритроплакия - это участок темно-красного цвета, выдающийся над поверхностью ш.м., чаще одиночный.

Этиология - атрофия поверхностных и промежуточных слоев, гипер- и паракератоза нет!

При пробе Шиллера она исчезает.

Тактика - наблюдение или экстирпация.

Папиллома - разрастание в виде “цветной капусты“ на ш.м. белого цвета.

Диагностика и диф.диагностика с кондиломами.

ЗППП - СЕКСУАЛЬНО-ТРАНСМИССИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Классификация

Вирусные

простого герпеса - тип 2 (ВПГ2 -генитальный). (ВПГ1 - оральный - “до пояса“ )

вирус папилломы человека (папилломно-вирусная инфекция - ПВИ) - роль в развитии рака ш.м.

ЦМВ (передается через кровь, эякулят и шеечную слизь) - фетопатии, эмбриопатии.

ВМЧ инфекция.

Вирус гепатита В.

Хламидии (15 серотипов)

хламидийный трахоматис ( тип Д - К) - урогенитальный хламидиоз.

урогенитальная гранулема - венерическое заболевание, встречается в Африке.

Микоплазмы (урогенитальная - 10 серотипов).

Бактериальные инфекции, передающиеся половым путем:

гонорея

Гр+ и Гр- палочки, вызывающие бактериальный вагиноз (гарднарелла, пептококки и др.)

спирохетозы (СИФИЛИС - Treponema pallidum)

Грибковые заболевания (урогенитальный кандидоз)

Протозойные инфекции (влагалищная трихомонада)

Женщина при первом половом контакте заражаются в 2-3 раза чаще (особенно в предменструальный период в 10 раз), при дефлорации и грубом сексе риск многократно увеличивается, т.е. во всех случаях, когда есть травмы и инфицированный ранее партнер.

Наиболее актуальны в настоящее время: хламидиоз (до 60% от всех заболеваний) встречается в 3-5 раз чаще других заболеваний (гонорея) ; уреоплазмоз; бактериальный вагиноз.

Гонорея сейчас легко лечится, а при вирусных инфекция имеется масса проблем (осложнения).

Диагностика

Раньше использовалась бактериоскопия, но этот метод не идентифицирует возбудителя и может дать ложноположительный ответ. У женщин вероятность до 10-15% , у мужчин до 30-40% вероятность правильной диагностики.

Хламидиоз, уреоплазмоз, бактериальный вагиноз в 20% случаев способствует возникновению трихомоноза, в 40% - гонорее.

Ассоциация хламидий и бактериального вагиноза - редкая. Гарднарелла обычно конфликтует с хламидиями.

Характеристика хламидий - это облигатный внутриклеточный паразит, существует в виде 2-х видов:

элементарное тельце - это инфекционная форма, адаптированная к внеклеточному существованию.

ретикулярное тельце - внутриклеточная форма.

Т.е. инфицирование происходит при помощи элементарных телец прикипают к эпителию образуют общий канал в мембране эпителия, через который проникают в клетку постепенно превращается в ретикулярное тельце (благоприятная среда для размножения и метаболизма) развитие микроорганизмов и гибель клетки выход возбудителя (сотни хламидий) поражение новых клеток цервикального канала, эндометрия и даже брюшины.

Инкубационный период до 30 дней.

Клиника

Поражение уретры, прямой кишки, эпидидимиты, сальпингиты, вульвовагиниты, конъюнктивит, фарингит, и др. Самое тяжелое проявление - болезнь Рейтера. Плод может заражаться внутриутробно. У новорожденного: конъюнктивит, бронхит, врожденная пневмония.

Болезнь Рейтера: поражение глаз (конъюнктивит, иридоциклит); суставов (артрит, чаще ног и несимметричное лестничное поражение (вверх); кожи (гиперкератоз, кератодермия) и слизистых оболочек (эррозия слизистых).

При мешотчатых образованиях в придатках у 60% больных обнаруживаются хламидии, при внематочной беременности встречается в 40-60% случаев.

Первая атака через 21 день. Последствий нет, но это не излечение. Следующая атака (обострение) - проявляется выраженными анатомическими изменениями (м.б. латентное течение): адгезивный (спаечный) пельвиоперитонит, трубы припаиваются к матке сзади, труба обтурируется, может быть загиб матки кзади. Если хламидии проникают в брюшную полость образуются спайки в области печени. Исход неблагоприятный для выздоровления и детородной функции.

Методы обследования (неспецифическое воспаление) - всех женщин с воспалительными заболеваниями проверяют на наличие хламидий.

РИФ (соскоб из “с“ на стекло с флуоресцентным реактивом микроскопия. Но если есть латентная инфекция хламидий в “с“ и при отрицательном анализе, необходимо искать инфекцию в матке, трубах и т.д.)

ИФА (обнаружение иммуноглобулинов, характеризуют острую фазу или обострение. При IgG с титром 1:100 диагноз - хронический хламидиоз).

Если обнаруживается возбудитель, то учитывая % возможных осложнений необходимо женщину лечить.

Принципы терапии:

Воздействие на организм в целом т.к. имеется иммунодепрессия

Антибактериальная терапия

Элементарные тельца практически не чувствительны к а/б, ретикулярные тельца - при обострении чувствительны к а/б (т.о. необходимо индуцировать обострение процесса) -гоновакцина, пирогенал (с 25 мкг с последующим увеличением до 200 мкг; начиная с 5-го дня показана а/б терапия. Если реакция слабая, то парентерально вводят ферментные препараты.

Антибиотики: тетрациклины (доксициклин, метациклин); хинолоновые препараты (препараты резерва, т.к. паразит быстро вырабатывает к ним высокую резистентность).

тетрациклин по 500 мг 3 раза в день

доксициклин по 100 мг 2 раза в день

метациклин по 300 мг 3 раза в день

Курс лечения не менее 12 дней.

Макролиды - эритромицин по 50 мг 4 раза в день, азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки (минимум 12 дней). Рулид по 300 мг 2 раза в день.

Альтернативные а/б:

Фторхинолоновые препараты - биофлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки; пролонгированный препарат - ломефлоксацин по 600 мг 1 раз в сутки; спиромицин (ровомицин) - назначается беременным в любом сроке.

После проведенного лечения назначают иммуномодуляторы:

левомизол

тималин, Т-активин и др.

Контроль титра Ig через 1,5-2 месяца.

Если титр сохраняется проводится повторный курс терапии.

Вовремя лечения обязательно используют барьерные методы (до “-“ результатов контроля) и синхронное лечение для обоих партнеров.

Уреоплазмоз

Уреоплазма - это мелкий, Гр- коккобацилярноподобные возбудители, но в Д. + коков. Они могут расщеплять мочевину. На 2-м месте по урогенитальной патологии после хламидиоза (особенно опасны в плане развития гнойных мешотчатых образований. По циклу развития похожи на вирусы. Может образовывать в хромосомном аппарате внутриядерные и внутриклеточные включения (имеют собственную ДНК и РНК), может образовывать ассоциации с хламидиями.

Инкубационный период до 20 дней. Поражение характеризуется полиорганностью: вульвовагинит, оофорит, цервицит, метроэндометрит, сальпингит часто с формированием пиосальпингсов; тубоовариальных абсцессов. Редко сепсис, но может вызвать его при ассоциации с другими микроорганизмами. Часто цистит, ГН и ПН.

Высокий % внутриутробного инфицирования, м.б. угроза выкидыша, у плода токсический гепатит вплоть до внутриутробной гибели плода.

Методы диагностики:

бактериологический - забор материала помещают в питательную среду с мочевиной (желтая) уреоплазма разрушает мочевину среда становится зеленой или синей.

С помощью красителя на уреоплазму.

ИФА ( в Тюмени пока нет, но он более информативен)

Необходимо брать не эпителий, а отделяемое, ватным тампоном из цервикального канала.

Лечение

Если хламидиоз сопутствует уреоплазмозу - лечение одинаковое, но уреоплазмы еще чувствительны к некоторым другим а/б (сумамед до 250 мг/сут; гентамицин до 80 мг 2 раза в день на курс лечения в течение 10 дней).

Иногда рекомендуется местное лечение для уреоплазмоза: ванночки (для профилактики развития кольпита) с 3% Н2О2 или свечи Бетадин.

Бактериальный вагиноз

Чаще вызывается гарднареллой, но может быть вызван и другой микрофлорой (Гр- анаэробы).

БВ - это заболевание, приводящее к изменению микробиоциноза во влагалище (дисбактериоз влагалища). Уменьшается содержание лактобацилярных м/о, заселение влагалища патогенной микрофлорой.

Способствующие факторы:

неправильное применение антибиотиков

частая смена половых партнеров

употребление ВМС

Клиника

Женщины отмечают бели (запах рыбы характерен для гарднарелл, который усиливается после применения гигиенических процедур с щелочным раствором). Жжение, зуд, дискомфорт. Бели - имеют вязкий, клейкий характер. Может наступить “слипание“ стенок влагалища.

Диагностика

Бактериоскопия эпителия влагалища (ключевые клетки - эпителий влагалища облеплен м/о, которые их пожирают).

Измерение рН влагалищного отделяемого

Аминотест с 10% КОН (на стекле) с появлением специфического “рыбьего запаха“.

Лечение

А/б - воздействие на аэробную микрофлору.

Эмидазольная - метронидозол (гель 0,75% интравагинально по 5 г; пер ос по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней), тинидозол (1, 2 день по 2 г однократно, 3-й день и 4 день по 0,5г 2 раза в день).

Клиндомицин - далюцин (клиндомицин - 2% мазь или вагинальный крем 1 раз в сутки на ночь в течение 7-10 дней).

Доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней ()однако он мало эффективен)

Урогенитальный Кандидоз

Клиника - обильное творожистое отделяемое, гиперемия, зуд половых органов.

Лечение

Местно:

препараты группы имидазола:

- гинодакторин, содержащий миконазол по 100 мг в виде вагинальных свечей по 1 свече на ночь однократно

- гинопеварил, содержащий эконазол по 150 мг в виде вагинальных свечей однократно на ночь в течение 3-х дней.

- гинотравоген, содержит изоконазол по 600 мг вагинальные шарики в задний свод влагалища на ночь однократно.

- клотримазол в виде вагинальных таблеток или в виде 1 -2% вагинальным кремом в течение 6-10 дней.

Противогрибковые а/б:

натомицин (пимафуцин) - вагинальные таблетки по 25 мг в течение недели или вагинальные свечи по 100 мг в течение 3-х дней.

При хроническом рецидивирующем кандидозе назначают:

низорал по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение ? дней,

ороназол по 200 мг в таблетках,

флупаназол (диплюкан) капсулы по 50, 100, 150 мг; достаточно 1 капсулы, очень эффективный препарат.

пимафуцин по 1 таблетке 4 раза в сутки в течение 7-12 дней (это местный препарат),

Бетадин (можно применять беременным) - вагинальные свечи и шарики - эффективен для лечения бактериальных вагинозов и кандидозов, т.к. содержит йод.

Трихоманоз

Экспресс-метод при свежем трихоманозе (1-й раз) снижается ? печень.

Лечение

метронидазол 8 таблеток по 2 г утром однократно натощак (эффект до 90%) или по 0,25г 3 раза в день в течение 7 дней.

Местно: бетадин, клион-Д., метронидазол-гель, глобулин трихомицина (кабицина) по 1-2 раза в день в течение 12-14 дней;

Трихомицин (а/б) по 100 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

При наличии хронических воспалительных процессов в гениталиях в молодом возрасте может развиться склерокистоз и поликистоз яичников, миома матки и эндометриоз, патологический климакс.

Фарматекс - это химический метод защиты от ЗППП и тяжелой беременности.

Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение

В последние годы как у нас в стране, так и во многих странах мира проблема инфекционных заболеваний влагалища приобрела особую значимость. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные данной проблеме, все еще остается высоким удельный вес данной патологии в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости.

В последние годы отмечен рост инфекционных заболеваний влагалища, в том числе и бактериального вагиноза (БВ), частота которого колеблется от 12 до 64% в структуре воспалительных заболеваний половых органов.

По данным Научного центра АГиП РАМН, БВ выявляют у 24% практически здоровых женщин и у 61% пациенток с клиническими проявлениями неспецифического кольпита преимущественно в раннем репродуктивном возрасте.

Известно, что БВ является фактором риска, а иногда и одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов. Исследования ряда авторов показали, что БВ может привести к развитию хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела, воспалительных процессов половых органов и т.д.

Важно отметить, что в настоящее время основная роль в возникновении БВ отводится нарушениям микроценоза влагалища.

БВ можно рассматривать как инфекционный невоспалительный синдром, характеризующийся резким снижением или отсутствием лактофлоры и ее заменой на полимикробные ассоциации строгих анаэробов и гарднереллы, концентрация которых достигает 109 - 1011 КОЕ/мл вагинального отделяемого.

У здоровых женщин репродуктивного возраста на фоне видового разнообразия ведущее место в вагинальном микроценозе занимают лактобациллы как аэробного, так и анаэробного происхождения, титр которых может достигать 10" КОЕ/мл. Колонизируя слизистую влагалища, лактобациллы участвуют в формировании экологического барьера и обеспечивают тем самым резистентность ваги-нального биотопа. Защитные свойства лактобацилл реализуются по-разному: за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим, адгезивных свойств. Однако основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность вагинального биотопа, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода. Известно, что рН вагинального содержимого в норме имеет кислую реакцию (3,8 - 4,5), которая определяется присутствием молочной кислоты - продукта метаболизма лактобактерий, образующейся в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия.

Особенностью микрофлоры влагалища является ее изменчивость под действи-ем как экзогенных, так и эндогенных факторов. На микроценоз оказывают влияние физиологические и гормональные изменения (пубертат, менопауза, беременность), фазы менструального цикла, нарушение менструальной функции. Большое значение имеют степень половой активности, использование антибактериальных препаратов, гормонотерапия, хирургические вмешательства. При бактериальном вагинозе, который можно расценить как состояние вагинального дисбиоза, способного развиваться на фоне перечисленных факторов, происходит элиминация лактобацилл, сопровождающаяся колонизацией влагалища строгими анаэробами (Prevotella/Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacteium spp., Mobiluncus spp.) и гарднереллой. В ряде случаев на фоне абсолютного преобладания микроорганизмов, ассоциированных с БВ, могут присутствовать лактобактерии в низком титре и, как правило, это лактобактерии анаэробного происхождения, не способные продуцировать перекись водорода.

По нашим данным, у пациенток с БВ облигатные анаэробы были обнаружены в 100% случаев. В вагинальном отделяемом одной пациентки выделено в среднем 2,8 штамма облигатных анаэробов. Наиболее часто выделяли микроорганизмы семейства Бактероидов. Чаще других и в высокой концентрации высевали Рг. melaninogenica (39,5%), Pr. bivia (20,5%), с высокой частотой выделяли пептострептококки, особенно P.magnus и P.productus (по 25,6%). Значительно реже обнаруживали Propionibacterium spp., Clostridium ramosum, Veillonella parvula и Fusobacterium spp. Суммарная концентрация их превышала 10' КОЕ/мл. Gardnerella vaginalis, относящаяся к микроаэрофильным микроорганизмам, была обнаружена у 69 % женщин всегда в высоком титре (10МО* КОЕ/мл). Лактобациллы выделены только у 27% пациенток с БВ в концентрации, не превышающей 10* к.ое/мл, и только у 28% штаммов были продуцентами перекиси водорода.

В настоящее время дискуссионным остается вопрос о передаче БВ половым путем. Известно, что БВ преимущественно выявляют у женщин, ведущих активную половую жизнь, часто меняющих половых партнеров. Скептическая точка зрения на половой путь передачи бактериального вагиноза опирается на ряд исследований, в которых описаны результаты наблюдений за супружеским парами и подростками имеющими регулярные половые сношения, в которых статистическая достоверность передачи БВ половым путем не обнаружена. Кроме того, попытки лечения половых партнеров не снизили число рецидивов заболевания у женщин, страдающих БВ.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21