Акушерство и гинекология

II. В стационаре (гинекологическое отделение с врачами смежных специальностей):

оценка функции печени (играет роль в метаболизме стероидов);

функциональные гормональные пробы (ГКС, половые гормоны и др);

исследование кариотипа;

ЭЭГ;

рентгенография органов грудной клетки, при необходимости - туберкулиновая проба для исключения синдрома Ашермана;

рентгенография органов малого таза;

биопсия эндометрия;

эндоскопические методы: гистероскопия, лапароскопия и др.

III. Целевое обследование (при существенных нарушениях):

КТ черепа с прицелом на турецкое седло (парагипофизарную область) или ЯМР;

пневмоэнцефалография;

определение половых и гонадотропных гормонов (скрининговые и гормональные пробы);

биопсия яичников (при лапароскопии);

диагностическое выскабливание полости матки.

Синдромы, вызывающие аменорею (клинические нейроэндокринные синдромы):

Синдром Штейна-Левенталя (синдром склерокистозных яичников): имеются нарушения на различных уровнях регуляции менструального цикла, яичник представлен множеством склерозированных фолликулов разной степени зрелости. При этом сначала могут быть дисфункциональные маточные кровотечения, а затем - анемия. Лечение: можно проводить заместительную гормональную терапию, если же нужна генераторная функция - хирургическое лечение (клиновидная резекция яичника). Но оперативное лечение оказывает временный эффект (2-3 года). Современная методика - диатермоэлектрокаутеризация яичника (часть тканей выжигают при помощи специального электрода).

Адреногенитальный синдром - синдром Аперта-Галле. Характерна дефиминизация (гипотрофия молочных желёз, изменение фигуры и др) и вирилизация ("превращение в мужчину)". Лечение: ГКС.

Синдром Шихана (послеродовой гипопитуитаризм): при массивной кровопотере резко нарушается обмен гипофиза вплоть до полного или частичного его некроза. Наряду с этим будет гипокортицизм, гипотиреоидизм и снижение секреции других гормонов. Необходима заместительная гормонотерапия.

Синдромы Киари-Фромеля и Форбса-Олбрайта характеризуются гиперсекрецией пролактина. Первый возникает после родов, появление второго связано не с беременностью, а с психогенными факторами или с злоупотреблением некоторыми лекарственными средствами, блокирующими ФСГ : резерпин, транквилизаторы. Лечение: парлоделом по схеме - 1 день - 1/2 таб на ночь; 2-й день - 1/2 таб 3 раза в день; с 3-го дня - по 1/2 таб (2,5 мг) каждые 12 часов или 1 таб 1 раз на ночь в течение 1 мес.

Синдром Ван-Вик-Росс-Эннес - аменорея (гипергалакторея) на фоне гиперсекреции ТТГгиперпролактинемияаменорея. Тиреоидные гормоны в сочетании с парлоделом.

Синдром Аргонца-дель-Кастилло - аменорея с галактореей, обусловленные опухолью гипофиза - пролактиномой или опухолями, расположенными рядом с турецким седлом. Лечение: хирургическое + парлодел.

Синдром "пустого турецкого седла": гипофиз находится не в турецком седле, а между костями черепа и основанием мозганарушение функции гипофиза (гипопитуитаризм). Лечение: заместительная терапия.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Классификация:

По локализации поражения	По течению	По специфичности	Осложнения
Бартолинит	Острые.	Неспецифические (флора вызывает сходные проявления)	Формирование гнойных процессов: пиосальпинкс (в трубе); пиовар (в яичнике); тубоовариальный абсцесс (гнойное мешотчатое воспаление трубы и яичника);
Кольпит	Подострые (клиника слабо выражена - 1-2 симптома)	Специфические (после инвазии возбудителя появляются патоморфологические изменения, характерные для определённых заболеваний)	Гидросальпинкс (труба в виде длинного тонкостенного пузыря, наполненного жидкостью).
Цервицит	Хронические (более 2 нед - хронизация, более 1 мес - хронический процесс)		Нарушение репродуктивной функции (бесплодие идр).
Эндоцервицит
Метроэндометрит
Сальпингит
Оофорит
Пельвиоперитонит
Диффузный перитонит
Параметрит (задний, передний, боковой)
Пельвиоцеллюлит (в процесс вовлекается вся клетчатка таза)

В нормальных условиях есть много физиологических барьеров, препятствующих развитию воспаления в гениталиях.

Первый физиологический барьер - девственная плева.

Второй - вульварное кольцо (мышцы тазового дна, сжимающее вход во влагалище), которое исчезает после первых родов.

Основной барьер - нормальная среда влагалища (в норме кислая). Поддержанию кислой среды влагалища способствуют эстрогены. Этот барьер может быть нарушен при инвазии большого количества м/о (анаэробов, ГР"-" и др).

Четвёртый барьер - шейка матки (среда в цервикальном канале щелочная, но там содержится большое количество лизоцима и иммуноглобулина А). При эрозиях шейки матки или ёё разрывах наблюдается зияние внутреннего зева, что способствует попаданию инфекции в верхние отделы генитального тракта (т.е. до внутреннего зева - инфекция нижнего отдела генитального тракта, а выше - верхнего отдела генитального тракта).

БАРТОЛИНИТ

Инфекция попадает в полость большой железы преддверия влагалища, вызывает воспалительную реакцию, в полости железы скапливается много экссудата, происходит слипание стенок протока железы и нарушается отток из неё. В последующем происходит нагноение содержимого железы с формированием псевдоабсцесса. Возбудители: как правило, анаэробные микроорганизмы : гонококки = 1 : 4.

Путь заражения - как правило, половой, реже - проникновение инфекции из уретры и влагалища, 1% - гематогенный и лимфогенный пути. Провоцирующий фактор - переохлаждение.

Клиника:

Жалобы на острую пульсирующую боль с соответствующей стороны, увеличивающуюся при хождении и сидении.

Объективно: на стороне поражения - гиперемия и отёк половой губы; общее состояние страдает редко.

Тактика:

Консервативное (противовоспалительное, симптоматическое) лечение - в период инфильтрации.

Оперативное лечение - при образовании абсцесса: вскрытие и дренирование абсцесса. Вскрытие проводится в месте наибольшего выпячивания (можно как со стороны слизистой, так и со стороны кожи). После вскрытия проводится промывание полости абсцесса фурацилином, перекисью водорода, протеолитическими ферментами. На 1-2 суток оставляют турунду с гипертоническим раствором. Затем мазевые аппликации: мазь Вишневского, солкосерил и др. Заживление происходит вторичным натяжением. В ряде случаев (при повторных воспалениях) может образоваться киста бартолиниевой железы.

КОЛЬПИТ - как правило, трихоманадной этиологии, а БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ - анаэробной.

МЕТРОЭНДОМЕТРИТ

Наступает в результате инфицирования из нижележащих отделов (при половом пути передачи) или инвазии (аборт, мини аборт, введение ВМК).

Клиника: боль внизу живота с иррадиацией в поясницу или в крестец, слизисто-гнойные бели (может со специфическим запахом, характер которого зависит от вида возбудителя).

Пальпаторно: матка болезненная, мягковатая, после аборта - плохо сокращается.

Лечение: проводится в стационаре.

I. В острой фазе:

холод над лобком ;

переменное магнитное поле низкой частоты или УФО на область трусов;

после аборта - аспирационно-промывное дренирование матки (2 катетера - толстый и тонкий и через один вводим растворы ферментов и антибиотиков);

если есть ВМС - срочно удалить;

обязательно введение сокращающих матку средств (препараты спорыньи, после аборта - питуитрин, окситоцин (они, кроме того, обладают и хорошим десенсибилизирующим эффектом;

обязательна антибактериальная, десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия.

II. После стихания остроты процесса: дециметровая волновая терапия вагинальным индуктором (ДМВ-терапия).

САЛЬПИНГООФОРИТ

Провоцирующие факторы: роды, аборты, зондирование, диагностическое выскабливание, рентгеноконтрастные методы, введение внутриматочных контрацептивов, беспорядочная половая жизнь, длительное использование ВМС (более 5 лет).

Клиника: общая и локальная. Местно - болезненность в подвздошной области на стороне поражения.

PV: расширенные болезненные придатки.

Диф диагноз: с внематочной беременностью, перекрутом ножки кисты яичника, перекрутом ножки фиброматозного узла, аппендикулярным инфильтратом, мочекаменной болезнью.

Наиболее тяжёлым осложнением являются гнойные мешотчатые образования придатков.

гнойные мешотчатые образования придатков

Клиника: постоянная, некупируемая аналгетиками боль, с иррадиацией в крестец и поясницу, усиливается при движении, несколько уменьшается в положении с согнутыми или приведёнными к животу ногами. Локально: симптомы раздражения брюшины и пельвиоперитонита, напряжение мышц живота, ригидность брюшной стенки.

Осложнения: перфорация абсцесса с развитием перитонита.

Лечение:

При отсутствии перфорации и небольшом гнойном процессе:

постельный режим;

инфузионная терапия;

холод;

антибиотикотерапия (метронидазол и др);

удаление ВМС.

Если нет эффекта - оперативное лечение. Показания к хирургическому лечению: отсутствие эффекта от консервативной терапии, перфорация, инфекционно-токсический (септический) шок, септический тромбофлебит. Объём операции: необходимо удалить все ткани, вовлечённые в патологический процесс (чаще аднексэктомия с двусторонней тубъэктомией). В случае сочетания гнойных мешотчатых образований придатков с гнойным эндометритом выполняется гистерэктомия

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ

Источник - восходящая инфекция из матки и маточных труб. В процесс вовлекается брюшина малого таза. Основная причина - свежая, острая гонорея. При банальной микрофлоре воспаление проходит к концу 3-х суток.

Это всегда вторичный процесс. Причины: прогрессирование инфекции из нижележащих органов: сальпингоофорит, метроэндометрит, послеоперационное повреждение брюшины, ВМС.

Клиника: острое начало, резкая болезненность в нижнем отделе живота. Общие проявления: астеновегетативный синдром, тошнота, рвота, фибрилитет, боль при мочеиспускании и дефекации. Локально: перитонеальные симптомы.

Диф диагностика - при PV. Пункция заднего свода - наличие гнойного содержимого в заднем своде влагалища.

Лечение: консервативная терапия в течение 4-6 часов. Если динамика положительная - прогноз благоприятный. Если эффекта от консервативного лечения нет - оперативное лечение.

Принципы консервативной терапии:

Инфузионная терапия (не менее 2 литров).

Дезинтоксикационная терапия.

Антибиотикотерапия (один а/б в/в(лучше пенициллин) + два а/б в/м (пенициллины, аминогликозиды).

Противовоспалительные средства.

Десенсибилизирующие препараты.

Иммунокорректоры.

Если есть эффект, то со вторых суток

переменное магнитное поле низкой частоты;

УВЧ, ДМВ - в остром периоде противопоказаны.

Электрофорез - при стихании острых явлений - с 4-5 суток от момента лечения (за 30 мин ставят микроклизму);

Микроэлементы: медь, цинк, магний.

Биогенные стимуляторы (парэнтерально).

Инфракрасное излучение (лазеротерапия).

ПАРАМЕТРИТ

Это воспаление околоматочной клетчатки. Он является следствием перехода воспаления, как правило, гнойного, с генитального тракта на околоматочную клетчатку (метроэндометрит, пиосальпинкс и др). Возбудителями в большинстве случаев являются бактероиды, анаэробные микроорганизмы.

Провоцирующие факторы: роды, аборты, зондирование, диагностическое выскабливание, рентгеноконтрастные методы, введение внутриматочных контрацептивов, беспорядочная половая жизнь, длительное использование ВМС (более 5 лет), диспротеинемия.

Клиника: интенсивные боли в нижних отделах живота на стороне поражения с иррадиацией в крестец и поясницу. Нарушение акта мочеиспускания и дефекации. Вынужденное положение : нога согнута в тазобедренном суставе.

Диагностика: PV - Матка отклонена в здоровую сторону (sinistro- или dextropositio матки), практически не смещается, она как будто в панцире, пальпируется деревянистой плотности инфильтрат. При смещении матки - резкая болезненность. Перкуторно - притупление в области spina iliaca anterior superior.

Лечение: аналогично лечению пельвиоперитонита + инфузия белковых препаратов, парентеральное ведение антибиотиков. При заднем параметрите вскрытие проводится трансректально (через задний свод), при боковом - через боковые своды.

ОСТРЫЙ ЖИВОТ

Сначала наблюдаются гемоперитонеум (кровотечение в брюшную полость), а затем симптомы перитонита (симптомы раздражения брюшины).

Этиология:

Гемоперитонеум:

Внематочная беременность;

апоплексия яичника;

Деструктирующий пузырный занос (с прободением стенки матки);

Оперативные вмешательства (аборт).

Б. Связь с воспалительными процессами, которые распространяются с половых органов на брюшину, вызывая перитонит:

Перфорация пиосальпинкса;

Перфорация пиовара;

Тубоовариальный абсцесс;

Пельвиоперитонит, как осложнение эндометрита после родов, абортов;

Нарушение трофики и некроз миоматозного узла;

Перекрут опухоли яичника и её некроз в результате нарушения питания; при подворачивании вместе с опухолью могут некротизироваться и придатки;

Восходящая гонорея (самая классическая причина острого живота), необходимо провести бактериологическую диагностику, так как при гонорее ни в коем случае нельзя оперировать.

Внематочная беременность

Graviditas extrauterina (g. extopika). Оплодотворённая яйцеклетка развивается вне полости матки (1611г - Риолани, 1669 - Вассел впервые описал причину гибели пациенток от ВМБ, 1784г - Амбодик-Максимович). ВМБ - 1-6% в структуре гинекологической заболеваемости. Чаще встречается в возрасте 25-35 лет. Поражается преимущественно правая труба. Частота повторной ВМБ ( в культе трубы, в другой трубе) - 1-12%.

Виды внематочной беременности:

Трубная (98-99%):

длина трубы - до 12 см:

около 10% - в интерстициальной части (переход из матки в трубу) - длина - 1 см, просвет - 1 мм.

около 40% - в истмической части (переход в анулярную) - длина 4-5 см, просвет - 4 мм;

около 50 % - в анулярной части - длина 6-7 см, просвет - 8-12 мм;

воронка трубы с яичниковым выростом.

яичниковая (0,2%);

интрафолликулярная;

эпиоофориальная (на яичнике);

брюшинная (0,1%);

первичная;

вторичная (сначала плодное яйцо было в трубе, затем произошёл как бы выкидыш и яйцо имплантировалось на брюшине).

в рудиментарном роге (0,1-0,2%);

межсвязочная (0,1%);

трубно-яичниковая;

трубно-брюшная.

многоплодная беременность: и в матке, и в трубе.

двусторонние трубные беременности (одновременно).

Этиопатогенез:

Ускорение развития трофобласта и имплантация происходит раньше времени.

Нарушение механизма транспортировки яйцеклетки в результате:

нарушение темпа сокращения трубы вследствие нарушения иннервации;

нарушение структуры эпителия;

дивертикулы или сужение трубы в результате воспалительного процесса, эндометриоза, опухоли, инфантилизма, спаечного процесса в брюшной полости.

Воспалительные заболевания.

Аборт (44%).

Инфантилизм + бесплодие - 58%.

Аппендицит спаечный процесс.

Течение:

Прогрессирование ВМБ (вплоть до доношенной).

Прервавшаяся ВМБ по типу:

разрыва трубы;

трубного выкидыша;

Регрессирующая ВМБ.

Клиника:

Наличие признаков беременности (задержка менструации, подташнивание и др.).

Признаки острой патологии на стороне поражения.

Признаки кровотечения.

Прерывание происходит в сроке 4-6-8 нед (зависит от места имплантации). При локализации ВМБ в интерстициальном отделе клиника выражена сильнее. Если беременность прерывается по типу трубного выкидыша, то клиника затушёвывается и часто ставится диагноз воспаления. Ворсины хориона повреждают целость стенки трубы мажущие выделения или внутреннее кровотечение. Труба утолщена, багрово-синюшного цвета, в животе - кровь.

Острый живот - вздутие, жидкость в брюшной полости, резкая болезненность, симптомы раздражения брюшины (при перкуссии, пальпации, ректальном и влагалищном исследовании). Нарушение менструального - сначала задержка, затем длительное кровомазание (тёмная кровь) различной степени интенсивности, не поддающиеся консервативной терапии.

Диагностика:

Жалобы. При прервавшейся ВМБ: резкие боли в паховой области, иррадиирующие в прямую кишку или в правое подреберье, постоянного характера, но могут временами усиливаться, распространяются по всему животу; слабость; головокружение, потеря сознания, мажущие кровянистые выделения, неподдающиеся консервативной терапии.

Анамнез: задержка менструации, проявления беременности, наличие спирали.

Объективно: признаки анемии (кожа, слизистые, пульс, АД); вздутие живота, его болезненность в паховой области и нерезко выраженное напряжение, симптомы раздражения брюшины слабо "+", перкуторно определяется жидкость в брюшной полости.

Гинекологическое исследование: цианоз слизистой, тёмные, мажущие, кровянистые выделения, нависание сводов, стенки влагалища несколько размягчены, имеется некоторое увеличение размеров матки, может пальпироваться увеличенная болезненная труба; движения за шейку матки резко болезненны.

Дополнительные методы диагностики:

тест на беременность (грави-тест);

УЗИ (ответить на вопросы: "Есть ли что-то в матке "? "Определяется ли что-то в трубе "? "Есть ли жидкость в заднем своде влагалища "? );

пункция заднего свода влагалища (обязательно под наркозом ) с оценкой характера получаемой жидкости (серозная, окрашена кровью, кровь, наличие сгустков), её количество, цвет.

лечебно-диагностическая лапароскопия;

ОАК: анемия, признаки воспаления.

Мазок на гонококки.

Лечение:

Госпитализация.

Если подтверждён диагноз - оперативное лечение:

чревосечение;

лапароскопический метод.

Подходы к оперативному лечению:

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21