| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
МЕНЮ
| Акушерство и гинекологияэлениум, пироксазин); антигистаминные средства (димедрол, пипольфен, супрастин); физиолечение (электросон) диуретики должны назначаться строго по показаниям: генерализованные отёки; отёк мозга или лёгких; острая левожелудочковая недостаточность. Назначение диуретиков без показаний увеличивает гиповолемию спазм сосудов прогрессирование тяжести гестоза. Диуретики назначают только после достижения гипотензивного эффекта и устранения гиповолемии. спазмолитики : но-шпа, папаверин, эуфиллин (улучшает и почечный кровоток); патогенетическая терапия: антиагреганты : аспирин во 2 триместре по 0,5г; курантил; трентал; но-шпа; папаверин; в более тяжёлых случаях - реополиглюкин; антиоксиданты : витаминокомплекс А, Е, С, Р и РР в послеродовом периоде; борьба с гипоксией : увлажнённый кислород, кислородные коктейли, ИВЛ; лечение плацентарной недостаточности; при тяжёлых гестозах используется управляемая гемодилюция гиперонкотическими коллоидными растворами с одновременной управляемой артериальной гипотонией. Гиперонкотические растворы: реополиглюкин, альбумин, плазма. Для управляемой гипотонии используются ганглиоблокаторы короткого действия: пентамин, имихин, сернокислая магнезия, спазмолитические препараты, глюкозо-новокаиновая смесь, клофелин. Объём инфузионной при тяжёлом гестозе - 800-1000мл, а при эклампсии - 2-2,5л, т.е. используется малообъёмная инфузионная терапия. первая помощь при эклампсии Кратковременный рауш-наркоз (лучше ингаляционнный); После этого в/в струйно дроперидол с фентанилом (нейролептаналгезия). Седуксен (диазепам, сибазон) , пипольфен, промедол. Эти препараты действуют через 5 мин в течении 3-6 часов. После этого рауш-наркоз убирают и проводят в состоянии нейролептаналгезии проводят влагалищное исследование, санитарную обработку, катетеризацию мочевого пузыря, подключичной вены. Интубация и ИВЛ. Транспортировка женщин осуществляется только в состоянии нейролептаналгезии. В анестезиологическом отделении продолжается создание лечебно-охранительного режима, что достигается путём повторного введения нейролептиков и аналгетиков в уменьшающихся дозах. Лечение эклампсии будет являться подготовкой женщины к родоразрешению, а временный эффект от лечения - время для родоразрешения. Чем тяжелее гестоз, тем раньше женщину надо родоразрешить. акушерская тактика при гестозах Немедленное родоразрешение проводится при эклампсии и её осложнениях (кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки, О.П.Н, О.Печ.Н., кома). Чаще всего используется кесарево сечение. Срочное родоразрешение проводится при отсутствии эффекта от лечения: при гестозе лёгкой степени в течении 14 дней; средней степени тяжести - в течении 7 дней; тяжёлой степени - в течении 2 дней; преэклампсии - в течении 6-8 часов. Метод родоразрешения зависит от готовности родовых путей: либо абдоминальное, либо через естественные родовые пути. Роды через естественные родовые пути : при зрелой шейке матки, это, как правило, роды программированные (проводится родовозбуждение). Начинаем с ранней амниотомии (вскрытия плодного пузыря). Через 2-4 часа после излития околоплодных вод развивается родовая деятельность. В противном случае проводится родовозбуждение простагландином, который не повышает АД. Для развития родовой деятельности можно использовать и окситоцин. В родах продолжается всё лечение. Неэффективность родовозбуждения является показанием к кесареву сечению (при отсутствии противопоказаний). план ведения родов при гестозе (образец) “Роды вести путём операции кесарево сечение. Показания: Если роды через естественные родовые пути, то пишем : “ Роды вести через естественные родовые пути. В родах возможны следующие осложнения : .....” Осложнения при гестозе : Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Внутриутробная гипоксия плода. Аномалия родовой деятельности (гипоксия мышц матки за счёт спазма её сосудов уменьшение сократимости). Прогрессирование тяжести гестоза. Кровотечение в 3 периоде родов и раннем послеродовом периоде (и коагулопатическое и гипотоническое). Затем пишем : “ Для профилактики осложнений: отслойки - ранняя амниотомия; внутриутробной гипоксии - применять в родах препараты улучшающие маточно-плацентарный кровоток, для своевременной диагностики внутриутробной гипоксии и аномалии родовой деятельности проводить кардиомониторное наблюдение; аномалии родовой деятельности - глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон. пргрессирования тяжести гестоза - вести роды совместно с анестезиологом, лечение во всех периодах родов, контроль АД, пульса. При повышенном АД - гипотензивная терапия, а во 2 периоде родов применяется управляемая гипотония пентамином, имихином, а при неэффективности этой терапии и повышения АД более 160/100 мм рт ст применяется выключение 2 периода родов при головном предлежании и живом плоде с помощью акушерских щипцов, а при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец. При мёртвом плоде - плодоразрушающие операции. Применять адекватное обезболивание: перидуральная анестезия; кровотечения в 3 периоде родов (УК - угрожаемая по кровотечению). 3 период родов вести с иглой в вене. Профилактически ввести в/в сокращающие матку средства : окситоцин, метилэргометрин. Быть готовым к вхождению в полость матки ; иметь свежую кровь (или плазму). Если роды происходят в районе, то пишем : “ Вызвать врача.” эклампсии - самый лучший метод лечения гипоксии - это её профилактика в женской консультации. Эклампсия обязательно развивается из гестоза т.е. необходима ранняя диагностика гестозов, систематическое, а не кратковременное лечение гестоза в условиях стационара, профилактика прогрессирования. ведение ГРУППЫ риска по гестозам Если женщина будет спать не менее 8 часов, спокойна и думает только о беременности, то у неё никогда не будет эклампсии. Необходимо избегать переутомления и стрессов. Формированию доминанты беременности помогает физиопсихопрофилактическая подготовка. Лечение экстрагенитальных заболеваний. Витамин “ Гендевит”: с “1 часа” беременности по 3 драже в течении всей беременности. Своевременно выявлять признаки прегестоза : патологическая прибавка веса при отсутствии явных и скрытых отёков. При постановке диагноза прегестоз можно поместить женщину на 1 день в стационар для проверки адаптации. но возможно и амбулаторное лечение в условиях женской консультации в течении 7-10 дней : - настойка пустырника и валерианы; - электросон ; - спазмолитики; - дезагреганты; - необходима консультация терапевта; - можно женщину поместить в санаторий для б/р. При неэффективном лечении гестоза появляется пастозность, т.е. прегестоз перешёл в гестоз. Родовой акт Родовой акт - это сложный многозвеньевой физиологический процесс, который возникает и завершается в результате действия многих систем организма. Существуют два пути регуляции: нервный и гуморальный. За 1,5 нед до родов наблюдается значительное повышение электрической активности головного мозга, в гипофизе увеличивается выработка окситоцина т.е. формируется родовая доминанта. В крови есть окситоциназа, которая разрушает окситоцин т.е. уровень окситоцина зависит от неё . Перед родами уровень окситоцина повышается. Матка иннервируется симпатической и парасимпатической нервной системой. Но перед родами преобладает симпатическая система: при возбуждении -рецепторов матка сокращается, а при возбуждении -рецепторов - расслабляется. Матка обладает высокой чувствительностью к различным гуморальным веществам : есть рецепторы к эстрогенам, прогестерону, есть баро-, механо-, холинорецепторы, рецепторы к серотонину, простагландинам, катехоламинам, кининам. Рецепторы к PgE2 - в шейке матки; к PgF - в теле матки. Благодаря рецепторам к Pg повышается рецепция матки к окситоцину ; перед родами количество Pg повышается количество рецепторов к Pg количество рецепторов к окситоцину и количество окситоцина повышение сократимости. Серотонин способствует Са в шейке матки и обладает антихолинэстеразным действием. Чувствительность рецепторов матки зависит от гормонального фона, от соотношения уровня эстрогенов и прогестерона. Гормоны вырабатываются в фетоплацентарном комплексе. Прогестерон стимулирует -рецепторы (матка расслабляется) и ингибирует -рецепторы , синтез АцХ, окситоцина (а окситоцин ингибирует синтез прогестерона). Эстрогены (их уровень перед родами повышается) ингибируют окситоциназу т.е. её много , но она малоактивна. Эстрогены возбуждают -рецепторы матка сокращается. В надпочечниках плода перед родами вырабатывается кортизол, который активирует -рецепторы. Нормальное сокращение матки в родах происходит по типу тройного нисходящего градиента: сокращение начинается с правого угла матки, волна быстро (15 сек) охватывает весь орган (дно, тело и нижний сегмент) но с убывающей силой и шейка матки в конце сокращения вообще расслабляется - это “ нормальные реципропные отношения между телом и шейкой матки”. Различают : Подготовительный к родам период. Прелиминарный период (ложные роды). Истинные роды. Подготовительный к родам период : за 10-14 дней до родов организм готовится к ним. Определяют тесты готовности : шеечный, окситоциновый, кольпоцитологический, гормональный, вегетативный. В этот период шейка матки и нижний сегмент расслабляется опускается головка опускается дно матки опускается диафрагма легче дышать. За счёт уменьшения количества околоплодных вод уменьшается масса тела беременной на 400-500г. За счёт опускания прилежащей части может быть частое мочеиспускание. Увеличиваются слизистые выделения из влагалища за счёт структурных изменений в шейке матки, появляются ноющие боли и болезненность внизу живота и пояснице за счёт периодических сокращений в шейк матки Прелиминарный период : продолжительность 6-8 часов. Появляются схваткообразные боли внизу живота, пояснице, но они нерегулярные, не нарушают режим сна и бодрствования и через 6-8 часов переходят в истинные родовые схватки, для которых характерна регулярность. Началом родовой деятельности являются регулярные схватки (через каждые 30 мин). Продолжительность родов : максимум нормальной продолжительности родов - 18 часов. Средняя продолжительность родов : у первородящих - 10-12 часов, у повторнородящих 7-8 часов. принципы управления родовым актом (направлены на профилактику материнской и перинатальной смертности) Врач женской консультации должен определить уровень родовспоможения, в учреждении какой степени риска женщина должна быть родоразрешена. Беременные группы риска (по осложнениям) должны быть направлены в род. дом соответствующей степени риска на дородовую госпитализацию в сроке беременности 37-38 недель для решения вопроса о сроках и методе родоразрешения. В этом сроке может быть проведено досрочное родоразрешение. Методы родоразрешения : Роды через естественные родовые пути (Per vias naturalis). Путём операции кесарево сечение в плановом порядке. Роды через естественные родовые пути до первых осложнений (затем план пересматривается в сторону операции кесарево в экстренном порядке). Извлечение ребёнка с помощью акушерских щипцов (повышен родовой травматизм). Сейчас есть строгие показания для наложения акушерских щипцов : острая гипоксия плода, прогрессирование тяжести гестоза во 2 периоде родов при неэффективности проводимых мероприятий. Принцип активного управления родовым актом : мониторное наблюдение за динамикой родовой деятельности и состоянием плода: записывание кардиотахограммы и токограммы (кардиотокография) проводится в начале, в середине и в конце 1 периода родов, в течении всего 2 периода родов. Своевременная диагностика аномалий родовой деятельности, своевременное их лечение, неэффективность лечения - относительное показание к кесареву сечению. Оценивается в сумме с другими показаниями и отсутствием противопоказаний. Необходимо избегать повторной стимуляции родовой деятельности. Гипоксия плода также является относительным показанием к кесареву сечению. Необходимо более полное прогнозирование течение родов т.е. кесарево сечение делается не в плановом, а в экстренном порядке. методы определения начала родов Токограмма Многоканальная гистерография (гистерограф записывает сокращения различных отделов матки). Внутренняя токография. Радиотелеметрия. Интерпретация токограммы Тонус матки в 1 периоде : 8-12 мм рт ст; во 2 периоде - 20-40 мм рт ст. Сила схватки в 1 периоде : 30-50 мм рт ст; во 2 периоде - 90-100 мм рт ст. Продолжительность схватки в 1 периоде : 60-100 с., во 2 периоде - 90 с. Частота схваток: 1 период - через 60 сек, 2 период - через 40 сек. За 10 мин в норме должно быть 4-4,5 схватки. Схватки должны быть одинаковые, но с тенденцией к учащению, усилению и увеличению продолжительности. Периоды родов 1 период : период раскрытия - с момента начала родовой деятельности до открытия шейки матки (полное открытие - 10-12 см). Схватки должны быть не только регулярными, но и эффективными. Эффективность определяется по темпу открытия шейки матки: у первородящей -в среднем 1 см/час, у повторнородящей - 2 см /час. Порядок открытия шейки матки : у первородящих сначала открывается внутренний зев и шейка матки сглаживается, у повторнородящих одновременно открывается и наружный и внутренний зев. Завершается 1 период полным открытием и излитием околоплодных вод. В родах может проводится амниотомия - это инструментальное вскрытие плодного пузыря, проводится строго по показаниям Показания к амниотомии: Многоводие или маловодие (плоский пузырь). Гестоз (программированные роды начинаются с амниотомии. Предлежание плаценты. С целью родоусиления (но сейчас это не практикуется). Противопоказания к амниотомии : Тазовое предлежание. Поперечное и косое положение. Узкий таз. Ведение 1 периода: Следить за родовой деятельностью. Влагалищных исследований должно быть как можно меньше, так как в той или иной степени обязательно при влагалищном исследовании происходит инфицирование. Показания к влагалищному исследованию: При поступлении (первичный осмотр). После излития околоплодных вод. С целью оценки эффективности родовой деятельности. Для производства амниотомии. Для выяснения причин гипоксии плода. При кровотечении из половых путей. Для выявления условий для родоразрешения. 2 период родов - период изгнания. Максимальная нормальная продолжительность этого периода - 2 часа, более 2 часов - затяжной 2 период родов. Во 2 периоде развиваются потуги. Показание для перевода в родовую: головка достигла мышц тазового дна. Ведение 2 периода: Если нет монитора нужно выслушивать сердцебиение акушерским стетоскопом после каждой потуги. Женщина за одну потугу должна тужиться только 3 раза. Акушерка в родах проводит защиту промежности: Заём тканей вульварного кольца путём перемещения их сверху вниз. Снятие тканей вульварного кольца с головки. Рождение головки вне потуги. Рассечение промежности в родах : перинеотомия - в середине, эпизиотомия - в сторону. 3 период родов - последовый (период рождения последа). Длится от рождения ребёнка до полного рождения последа. Нормальная продолжительность - до 40 мин, чаще - 10-15 мин. Это самый короткий, но самый ответственный период родов. Принцип : “Руки прочь от матки”. Нужно проверить признаки отделения плаценты. Физиологическая кровопотеря в родах - 0,6 от массы тела. Для профилактики кровотечения производится катетеризация мочевого пузыря и наружный массаж матки, затем можно сокращающие. Обезболивание родов Этим должен заниматься не только анестезиолог, но и акушер-гинеколог, акушерка, родственники. Обезболивание применяют во всех периодах. Методы обезболивания родов: Психологический. Медикаментозный. Максимум болевой реакции наблюдается почти при полном открытии шейки матки. Для снятия страха перед родовой болью необходимо проводить физиопсихопрофилактику ещё в женской консультации (лечебная гимнастика, иглорефлексотерапия, санитарно-просветительская работа и др.). Женщина должна активно участвовать в родах. Может применяться гипноз. Медикаментозное обезболивание: Парацервикальная блокада новокаином. Пудендальная анестезия. Перидуральная или эпидуральная анестезия. Наркотические аналгетики (но нет ни одного наркотического аналгетика, который бы не проходил через плацентарный барьер; все они вызывают угнетение дыхательного центра и должны вводиться не позднее чем через 4 часа до окончания родов). Ингаляционные аналгетики: закись азота - сильный аналгетик, даётся в смеси с кислородом, обезболивание быстро наступает, но быстро и исчезает. Сознание не утрачивается, совершенно безвредно, противопоказаний нет, сокращения матки не подавляет, значительного угнетения дыхательного центра у плода не вызывает. трихлорэтилен (трилен)- обезболивание быстро наступает, но быстро и исчезает, незначительно аккумулируется в организме и обеспечивает обезболивание и между схватками. Использовать не более 6 часов. фторотан - используется только по строгим показаниям, так как является печёночным и почечным ядом, угнетает родовую деятельность, отрицательно влияет на плод. Может использоваться только при приступе эклампсии. питание беременных Парное мясо перекрутить, добавить яичный желток и сделать , таким образом, фарш. Разделить по 200 грамм и каждый день делать паровые котлеты (200 грамм в день). 1 раз в неделю нужно есть печень (200 грамм), которую предварительно режут на кусочки, как оладьи, а затем жарят на разогретом масле до полуготовности (до возможности съесть) нарушение нормальной продолжительности беременности: недоношенная и переношенная беременность
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 |
ИНТЕРЕСНОЕ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|