| |||||
МЕНЮ
| Акушерство и гинекология5. Дополнительные методы исследования: УЗИ; Гистероскопия; Диагностическое выскабливание полости матки; Гистеросальпингография. Эти методы (5) позволяют определить есть или нет субмукозный узел. Диагностическое выскабливание: неровность стенок матки, исследуется результат соскоба. Окончательное подтверждение дает гистероскопия, а лучше гистеросальпингография. Часто не ясно миома это или опухоль яичника. Дифференциальная диагностика миомы: 1. С беременностью: есть задержка менструаций, признаки беременности, гравитест, УЗИ. Если беременность не нужна, то нужно провести диагностическое выскабливание. 2. С раком матки: данные диагностического выскабливания, экспрессбиопсии (т.е. данные гистологического исследования удаленного органа); 3. С тубоовариальной опухолью: анамнез, жалобы, зондирование матки, диагностическое выскабливание, пункция заднего свода (при тубоовариальном абсцессе - гной), в общем анализе крови - увеличение СОЭ, анемия; 4. С кистой ... (с субсерозным узлом) : проба с пулевыми щипцами (берем ими шейку матки и одновременно пальпируем матку; если толчок передается на опухоль, то это субсерозный фиброматозный узел; если не передается, то это киста). Дифференциальная диагностика рождающегося узла и аборта см. Выше. Лечение: Картофельный сок: 1/4 стакана на тощак в пределах 1/2 года (это нормализует функцию печени в следствие чего нормализуется утилизация эстрогенов); Витаминотерапия: витамины А, С, В1; Гормональная терапия: эстроген - гестагенные препараты: нон-овлон, регивидон; гестагены - во вторую фазу менструального цикла: нарколут (с 5 по 26 день менструального цикла - для предохранения, а во 2 фазу препарат нормализует г. обмен), норплант. - ОПК; андрогены - в период угасания менструальной функции; декапептил, золадекс (уменьшение матки в 2 раза за 3 инъекции, но через один год она восстанавливает свой размер и развивается остеопороз). Сейчас золадекс назначают только перед лапароскопической операцией, чтобы можно было вытащить эту миому; милаиф (действует хорошо) Показания к экстренному оперативному лечению: 1. Некроз миоматозного узла; 2. Перекрут ножки; 3. Рождение узла на широком основании; 4. Обильные маточные кровотечения, не поддающиеся лечению; 5. Наличие субмукозного узла; 6. Онкогенетический выворот матки; Показания к плановому оперативному лечению: 1.Гиперменструальный синдром; 2. Ациклические маточные кровотечения, не поддающиеся терапии и доводящие женщину до анемизации; 3. Размеры опухоли 12-13 недель, сочетающиеся с симптомами сдавления соседних органов; 4. Быстрый рост опухоли (за год на 3-4 недели, но до 12 недель и более); 5. Опухоль размером более 15 недель даже при отстутсвии жалоб; 6. Подслизистая форма миомы (субмукозный узел); 7. Сдавление мочеточника; 8. Шеечные узлы; 9. Субсерозный узел на ножке; 10. Миома в сочетании с бесплодием; 11. Миома с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолями яичников. Объем оперативного лечения зависит от возраста пациентки, желания сохранить детородную функцию: 1. Хочет рожать: проводим консервативную миомэктомию, но так, как миома это множественное заболевание, то может вырасти новый узел; 2. Не хочет рожать: а) до 50 лет с кольпоскопически неизмененной шейкой матки, т.е. нет никакой онко патологии: ампутация матки (без шейки) б) если шейка матки изменена: экстирпация матки, субтотальная (остается шейка) или тотальная (удаление с шейкой) гистерэктомия. ЭНДОМЕТРИОЗ Это патологическое разростание эндометрия вне полости матки. 7 - 50 % среди гинекологических больных. Если очаги эндометрии разрастаются вне половых органов (почки, легкие, брюшная полость и др. ) - экстрагенитальный эндометриоз. Наружный эндометриоз: на шейке матки, на стенке влагалища, яичнике, брюшине. Внутренний эндометриоз: в толще матки или интерстициальном отделе труб. Выделяют: 1. Малые формы (небольшие очаги, спаек нет); 2. Средние формы (поверхностные поражения яичников, поверхностные периовариальные, перитубарные спайки, поверхностные имплантанты на брюшине, стенках влагалища, без инвазии на кишечник, мочеточник); 3. Распространенные формы. Клиника: 1. Боли циклические (увеличиваются во время менструации); 2. Длительные кровянистые выделения, то есть предменструальный и постменструальный); 3. Бесплодие. Снимок гистеросальпингографии: законтурные тени (за маткой). Сроки проведения эндоскопического исследования до 7 - 9 дня менструального цикла (гистероскопия, лапароскопия для выявления очагов жндометриоза). Лечение: 1. Эстроген - гестагенные препараты; 2. Гестагены; 3. Антигонадотропины; 4. Андрогены; 5. Ингибиторы простагландинов (НПВП); 6. Даназол, дановал, даноген - 200 мг 2 раза в день. Эффективность препарата определяется по прекращению менструальной функции. Назначаются препараты на 6-9 месяцев; 7. Оргаметрил; 8. Золадекс; 9. Декапептил; 10. Депо-провера; 11. Норплант; 12. Норколут; При сочетании миомы и эндометриоза - оперативное лечение (удаление кисты яичника, ампутация или экстирпация матки). До 45 лет никому придатки не удаляют. ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Продолжительность нормального менструального цикла - 21-35 дней, менструаций - 3-7 дней. Классификация нарушений менструальной функции По частоте менструаций: опсоменорея (реже чем через 35-40 дней); пройоменорея (чаще чем через 21 день); аменорея (отсутствие менструаций); спаниоменорея (1 раз в 6 мес). По количеству теряемой крови: гиперменорея (обильные, более 60-80 мл); гопоменорея (скудные). Гиперменструальный синдром (сочетание гипер- и полименореи). Гипоменструальный синдром (гипоолигоопсоменорея). В зависимости от возраста (в норме менархе должно появиться к 16 годам, к 50 годам - выключение менструальной функции): в ювенильном периоде; в репродуктивном периоде; в климактерическом периоде. Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы регуляции менструального цикла. Классификация дисфункциональных маточных кровотечений Ановуляторные (в течение менструального цикла не происходит овуляции - ациклические кровотечения, метроррагии). атрезия фолликулов на ранних стадиях созревания (гипоэстрогения, неполноценная пролиферация эндометрия, очаговая его гипоплазия); множественная атрезия фолликулов на стадии средней фолликулиновой фазы (может быть слабая гиперэстрогения, в эндометрии - гипоплазия и неравномерная пролиферация; персистенция больших полостных фолликулов (гиперэстрогения, гиперплазия эндометрия, могут быть железисто-кистозные изменения). Овуляторные недостаточность лютеиновой фазы (гиполютеинизм, т.е жёлтое тело недостаточно созревает); киста жёлтого тела (жёлтое тело созревает и долго персистирует). NB! Ранняя лютеиновая фаза - 7 суток (период формирования жёлтого тела и период нормальной имплантации). С 8 суток - средняя лютеиновая фаза (в норме при отсутствии бластоцисты - 2-3 дня). ЗА 1 нед до предполагаемой менструации - поздняя лютеиновая фаза, во время которой снижается гормональный фон, что вызывает функциональное менструальное кровотечение. Диагностика: Используются гормональные методы диагностики: исследование ФСГ, пролактина, эстрадиола (лучше на 5 день цикла)т.е при переходе с ранней фолликулиновой фазы в среднюю. В случае подозрения на персистенцию жёлтого тела исследуется уровень тестостерона и прогестерона, ТТГ. Лечение: в 2 этапа: В период кровотечения. Профилактика рецидивов кровотечения и восстановление нормальной менструальной функции. В период кровотечения: госпитализация; создание лечебно-охранительного режима: исключение стрессовых факторов; иногда - седативная терапия (валериана, пустырник, пион, препараты брома, малые дозы транквилизаторов (12-25 мг); предпочтение отдаётся нексамину, который благоприятно влияет на ГГС; негормональная гомеостатическая терапия (если нет гиперпластических процессов эндометрия); утеротонические препараты (окситоцин, гифотоцин (в/м дробно (0,5-1 мл 4-6 раз в день) или в/в); препараты спорыньи (спастическое действие): метилэргометрил (парэнтерально), эргометрил (внутрь); препараты, повышающие контрактильную активность миометрия (препараты кальция, АТФ, ККБ, физиотерапия (п/п больным с нарушением гемостаза), в период кровотечения назначается электрофорез с Са, электростимуляция шейки матки, массаж сосков, диатермия на область молочных желёз, солнечного сплетения; фитотерапия: лагохимус, крапива, пастушья сумка, тысячелистник, кровохлёбка, полевой хвощ, лесная земляника, кора калины, водяной перец, кошачьи лапки; гемостазиокоррекция: 1. препараты повышающие агрегацию: дицинон, андроксон, тонзиллат натрия, аминокапроновая кислота, ПАБК (внутрь) под контролем гемостазиограммы. 2. витаминотерапия: аскорбиновая кислота, вит Е, вит В, В6, В12, К. Проводится в течение 3-5 дней, максимум - 7-10 дней. Если в течение первых 3 дней нет эффекта от негормональной гемостатической терапии (кровотечение продолжается, нарастает анемизация (Нв менее 100 г/л) прибегают к гормональной гемостатической терапии; проведение гормонального гемостаза противопоказано при наличии гиперкоагуляции (по данным гемостазиограммы), активном ревматизме. Компоненты гормонального гемостаза: сначала максимальная доза , с последующим снижением (предпочтительнее использовать умеренные дозы, так как большие дозы ухудшают функцию печени, риск развития ДВС-синдрома. комбинированные эстроген-гестагенные препараты (самый стойкий гемостатический эффект), предпочтительнее монофазные препараты с высоким содержанием эстрогенов (бисекурин, гравистат, овидон, нонавлон). Схема: в 1-е сутки - по 1 таб до получения гемостатического эффекта (но не более 6 таблеток), в последующие 21 день суточную дозу снижают на 2 таблетки (по 1 таб в течение 2 дней). При наличии высоких цифр гемостазиограммы лечение может быть пролонгировано. Как правило, этот вид лечения показан больным с выраженной гипоэстрогенией и отсутствием гиперпластических процессов. Сначала для достижения гемостаза используют эстрадиол, фолликкулин или синесторл (в крайнем случае) per os; продолжительность лечения эстрогенами - 8-12 дней. Общая курсовая доза для микрофоллина - 12 таб, фолликулина - 12 тыс ЕД. После курса терапии эстрогенами назначают гестагены (можно назначить за 2-3 дня до отмены эстрогенов, кроме (микрофоллина-форте)). В качестве гестагенов используют норколут и другие синтетические или нативные гестагены: 1% пргестерон в/м, 17-ОПК (1-2 мл 12,5% р-ра (250 мг)). гестагенный гемостаз иногда используется при выраженной гиперэстрогении (при наличии гиперпластических процессов эндометрия): нарколут (5-10 мг/сут в течение 10-12 дней); если была менструально подобная реакция и она завершается, если есть подозрение на гиперпластические процессы - делаем диагностическое выскабливание. Противопоказания к гестагенному гемостазу: анемия, обильные, яркие выделения. Диагностическое выскабливание. Показания: обильное кровотечение с выраженной анемизацией, отсутствие эффекта от гемостатической терапии при постоянно мажущих выделениях, полипоз эндометрия. Если есть аденоматоз эндометрия, то надо проводить контрольное диагностическое выскабливание на 24-26 день цикла. Антианемическая терапия: гемотрансфузия проводится при потере около 15% ОЦК, переливаются только препараты крови. Противовоспалительная терапия производными метронидазола. II.Профилактика рецидивов кровотечения и восстановление нормальной менструальной функции (2 этап): устранение этиологических факторов (стресс, чрезмерная физическая и эмоциональная нагрузка); нормализация гипоталамо-гипофизарной системы (в течение 3-4 циклов): циклическая витаминотерапия: в 1 фазу - витамины В1, В6, фолиевая кислота; во 2 фазу - аскорбиновая кислота, рутин, вит Е. седативная терапия (предпочтительнее растительные препараты); препараты, улучшающие микроциркуляцию, ноотропы. корригирующая гормональная терапия (на 2-4 нед) в течение 6 мес только при тяжёлых гиперпластических процессах. Для этой цели используют регивидон, фемоден, фемоват. Назначаются с 1-го дня цикла в течение 21 дня, если на 16-17 день появились мажущие выделения переводим на 3-фазные эстроген-гестагенные препараты: три-квилар, три-зистон, три-регол, три-нол. У женщин с выраженной гипоэстрогенией использование этих препаратов может вызвать синдром гиперторможения (длительное восстановление цикла) в 1-ю фазу используют чистые эстрагены, во 2-ю фазу - гестагены. У женщин с гиперпластическими процессами лечение проводят чистыми гестагенами (17-ОПК, 1-3 таб в день норколута). ПЕРСИСТЕНЦИЯ ЖЁЛТОГО ТЕЛА (киста в яичнике) - назначают прогестерон 1%-1мл в течение 3-5 дней. ГИПОЛЮТЕИНИЗМ (недостаточность жёлтого телапроводят поддержку 2 фазы витаминами или используют прогестерон или синтетические прогестагены. АМЕНОРЕЯ. ГИПОМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Аменорея - это состояние, характеризующееся отсутствием менструаций у девушек фертильного возраста (т.е до 16 лет). Классификация аменореи А. Первичная (не было менструаций); Вторичная (была хотя бы 1 менструация). В. Физиологическая (до пубертатного периода, во время беременности, лактации, в период менопаузы). Патологическая: истинная (нарушение функционирования системы гипоталамус-гипофиз-яичники-матка); ложная (септаменорея) - заращение девственной плевы, перегородка во влагалище, синдром Ашермана (сращение передней и задней стенок матки (обычно после аборта)) и другие изменения, в результате которых происходит закрытие выхода для менструальной крови. По уровню поражения: церебральные; гипоталамические; гипофизарные; яичниковые; маточные. ПЕРВИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ Этиология: I. Нарушение полового созревания: преждевременное половое созревание по гетеросексуальному типу (созревание не соответствующее генетическому полу. Это бывает при врождённом адреногенитальном синдроме; задержка полового созревания (практически полностью отсутствуют половые признаки, но пол можно проследить); полное отсутствие полового созревания (половые признаки полностью отсутствуют, наблюдается при дискенезии гонад. II. Пороки развития и приобретённые заболевания: гиратрезии (различные заращения): заращение девственной плевы; поперечные влагалищные перегородки; заращение влагалища; аплазии (отсутствие развития влагалища, шейки матки или матки (при глубоком нарушении эмбриогенеза). ВТОРИЧНАЯ АМЕНОРЕЯ Характеризуется развитием нейрообменноэндокринных симптомов: I. Нейрообменноэндокринные симптомы, связанные с беременностью: гипопитуитаризм (после родов уменьшается выработка гипофизарных гормонов); послеродоваая гиперпролактинемия. II. Нейрообменоэндокринные симптомы, не связанные с беременностью: функциональная гиперпролактинемия (при опухолях гипофиза, посткастрационном синдроме, климактерическом синдроме). III. Нейрообменноэндокринные симптомы, связанные с ятрогенными заболеваниями: при гиперстимуляции яичников; при гиперторможении функции яичников. IV. Нейрообменноэндокринные симптомы при заболеваниях неустановленного генеза: синдром истощения яичников (медикаментозные манипуляции с яичником гибель части фолликулов; синдром резистентных яичников (все гормоны вырабатываются в достаточном количестве, но яичники не реагируют на них) V. Нейрообменноэндокринные симптомы, связанные с приобретёнными заболеваниями: синдром Ашермана; туберкулёз матки фиброз и кальцинозоблитерация просветагипоменструальный синдром и аменорея. АМЕНОРЕЯ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ПОЛОВОМ РАЗВИТИИ ПО ГЕТЕРОСЕКСУАЛЬНОМУ ТИПУ Характеризуется врождённым дефицитом фермента С21-оксидазы дефицит кортизола повышается выработка гипофизом АКТГ гиперстимуляция коры н/п повышение уровня андрогенов (тестостерона и дегидроэпиандростерон) преждевременное половое развитие по гетеросексуальному типу (невысокий рост, мышечная масса, признаки гирсутизма (волосатость в местах, характерных для мужчин), гипертрихизм. Могут появиться признаки ложного женского гермафродитизма (при женских гонадах - гипертрофия клитора, больших половых губ). Таким больным пожизненно показан приём глюкокортикоидов. ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ Церебральная - при опухолях гипофиза, функциональной гиперпродукции пролактина, врождённый дефект передней доли гипофиза, нейрогенной анорексии. Для нормального функционирования системы регуляции менструального цикла необходимо около 16% жировой ткани от массы тела, так как стероиды участвуют в процессе ароматизации. При дефиците стероидов возникает аменорея. Оволосение появляется при 19% жировой ткани, менархе - при 24%. Аменорея у фертильных женщин возможна при резкой потере массы тела более 10 кг. Яичниковая - при гипоплазии яичника. ОТСУТСТВИЕ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ Аплазия гонад или порок их развития: при синдроме Шерешевского Тернера (низкий рост, короткая шея, низкий рост волос на шее, низко расположенные ушные раковины, широко расставленные соски, пигментные пятна на коже; генотип: вместо пары - одна Х хромосома). Дисгенезия гонад - гонады представлены фиброзными тяжами. Смешанная форма - 46ХУ, 45 Х. Методы диагностики: в 3 этапа: I. В женской консультации: изучение анамнеза, составление менограммы (измерение ректальной температуры в течение 3-6 менструальных циклов (гиперпролактинемия повышение ректальной температуры); общегинекологический осмотр; общеклиническое исследование; УЗИ органов малого таза; обследование по тестам функциональной диагностики (измерение базальной температуры, кольпоцитология (КПИ, индекс созревания), симптом зрачка и кристаллизации); рентгенография черепа в 2-х проекциях (прямой и боковой); исследование глазного дна (исключение супрахиазмального процесса); для исключения поражения диэнцефальных структур проводят анализ сахарной кривой, холестерола; исследование полового хроматина; скрининг-тест на гормоны и их метаболиты (17-КС - это маркеры андрогенов, 17-ОКС - это маркеры глюкокортикоидов); исследуют содержание тестостерона и эстрадиола, ФСГ и ЛГ, пролактина (!), Д3, Д4, ТТГ; консультация невропатолога и эндокринолога; обследование на наличие сексуально-трансмиссивных заболеваний (особенно хламидиоза); Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 |
ИНТЕРЕСНОЕ | |||
|