Акушерство и гинекология

Органосохраняющий:

выдавливание плодного яйца из трубы, гемостаз, вывод наружу или в полость матки протекторов (из синтететической или гетерогенной брюшины, в дальнейшем рассасываются) для профилактики заращения просвета трубы;

трубное кесарево сечение (вскрывают просвет трубы, извлекают плодное яйцо, коагулируют кровоточащие участки, ушивают трубу);

иссечение участка трубы с последующим наложением тубо-тубарного анастомоза и установкой протектора; при локализации ВМБ в истмическом отделе остаток трубы непосредственно имплантируется в маточный угол. Эффект такой операции незначительный.

Тубъэктомия (сальпингэктомия):

накладывается зажим на маточный отдел трубы, а второй зажим - на мезосальпинкс; изменённая труба иссекается между зажимами; культя прошивается двумя лигатурами, осторожно перитонизируется.

Консервативное лечение - только при прогрессирующей ВМБ:

цитостатики под контролем УЗИ, гистеросальпингографии : метотрексат в полость матки, в/м, в полость плодного яйца.

Реабилитация: если сохранена труба - с 4-5 дня проводится гидротубация (но есть риск эндометриоза); физиолечение: через 3-6 мес. после операции - грязе-, водолечение; контрацепция на 3-6 мес.

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ

НЭС:

предменструальный

посткастрационный

климактерический

Предменструальный синдром: проявляется за 2-14 дня до менструации.

Психоэмоциональные нарушения, соматовегетативный, обменно-эндокринный.

Легкие формы проявляются у молодых женщин. В большинстве случаев возникает после родов (особенно патологических), стрессов, инфекций и при смене климатических зон.

Клинические симптомы:

Психоэмоциональные расстройства:

раздражительность	возбудимость
ощущение беспокойства	тревога
навязчивый страх	агрессивность
апатия	депрессия
плаксивость	рассеянность
повышенная утомляемость	нарушение сна и т.д.

2. Вегетативно-сосудистый и обменно-эндокринный синдромы:

повышение температуры	приливы жара
изменение АД	сердцебиение и боли в области сердца
головные боли	нарушения дыхания
болезненные нагрубания молочных желез	вздутие живота
отеки	головокружение
тошнота	парестезии
аллергические реакции	нарушение аппетита

Клинические формы:

Легкая форма - наличие 3-4 симптомов, которые проявляются за 2-10 дней до менструации при значительной выраженности 1-2 симптомов.

Тяжелая форма - наличие 5-15 симптомов, которые проявляются за 3-14 дней до менструации, резко выраженные 2-5 симптомов, либо все.

По преобладанию групп симптомов выделяют:

Отечную форму - чаще в 20-25 лет

Нейропсихическую - чаще в 30-35 лет

Цефалгическую - 40-45 лет

Кризовую - наиболее тяжелая форма в 45-49 лет

Диагностика ПМС:

Все симптомы проявляются во вторую фазу менструального цикла

Необходимо обследовать по тестам функциональной диагностики

Определить уровень пролактина, эстрадиола, прогестерона в обе фазы менструального цикла

ЭЭГ и краниограмма

При нагрубании молочных желез и их болезненности в 1 фазу необходимо провести маммографию

При отечной форме - контроль диуреза (количество выпитой жидкости и количество выделенной с мочой в течение 3-4 дней в обе фазы цикла)

При нейропсихической форме - консультации невропатолога и психиатра

При цефалгической форме - обследование глазного дна, полей зрения, рентгенография черепа и турецкого седла, шейного отдела позвоночника, ЭЭГ, РЭГ, состояние мозга

При кризовой форме - контроль диуреза, АД, УЗИ ( для профилактики феохромоцитомы)

Необходимо помнить, что в предментсруальные дни ухудшается течение большинства хронических заболеваний, что может быть расценено как ПМС.

Отечная форма - наиболее характерна для ювенильного возраста.

Способствующие факторы:

стрессовые ситуации, аборты, переход в старшую возрастную группу, нейротропные вирусные инфекции, воспалительные заболевания женских половых органов, роды ( в особенности патологические).

Клиника:

болезненное нагрубание молочных желез; отечность лица, голеней и кистей рук; вздутие живота; раздражительность, слабость, потливость, зуд кожи; увеличение массы тела перед менструацией.

Параклинические данные: В крови повышается содержание альдостерона, серотонина, гистамина, кортизола. А в лютеиновую фазу содержание прогестерона.

Нейропсихическая форма

Провоцирующие факторы - стресс, роды, аборты, смена климатогеографической зоны.

Клиника:

Преобладают психоэмоциональные расстройства. Больные, как правило, обращаются к психиатру или невропатологу.

Параклинические показатели: В крови уровень пролактина, гистамина, серотонина, часто АКТГ (особенно в переходном возрасте), кортизола, альдостерона и эстрадиола (в 1 фазу).

Цефалгическая форма ПМС

Способствующие факторы - нейроинфекции, ангина, хр. тонзиллит, травмы черепа, у каждой второй пациентки имеется шейный остеохондроз, отягощенная наследственность.

Клиника:

Головная боль - по типу «сдавливающей повязки», распирающая, мигренеподобная (односторонняя пульсирующая, особенно в лобно-височной-глазничной области). Предвестники боли - беспокойство, страх, повышенная возбудимость.

тошнота, возможно рвота.

бледность кожи лица

гиперестезия к свету.

Параклинические данные: снижение прогестерона и повышение гистамина, серотонина, во вторую фазу цикла, повышение ПgЕ. Эта форма протекает тяжело, может рецидивировать или трансформироваться в кризовую форму.

Кризовая форма ПМС

Факторы способствующие заболеванию - стресс, вирусные инфекции, тяжелые экстрагенитальные заболевания, нелеченные предшествующие ПМС.

Клиника:

Наиболее тяжелая форма, после 30 лет. Возникают кризы по типу симпатоадреналовых, возникают остро. При этом резко повышается АД, возникает острая головная боль, озноб, сердцебиение, чувство страха смерти. Завершается обильным выделением светлой мочи - заболевания почек.

Параклинические показатели: высокий уровень во вторую фазу пролактина, серотонина, гистамина, кортизола, альдостерона и снижение уровня АКТГ.

Атипичные формы

Характеризуется появлением цикличных симптомокомплексов.

Проявления:

цикличная гипертония

цикличные приступы БА

резкое ухудшение зрения во вторую фазу цикла

циклическая аллергия

циклический дерматит

циклическая гипертермия ( повышение температуры до субфебрильной во вторую фазу).

Лечение

Принципы терапии:

психотерапия

режим - активный, прогулки на свежем воздухе, занятия спортом и т.д.

диета - ограничение резких, раздражающих блюд (соленое, острое, сильно сладкое). В этот период меньше острого, исключить крепкий чай, ограничение соли и жидкости (особенно при отечной форме), больше растительной клетчатки и растительных жиров. Молоко не желательно.

Массаж - особенно воротниковой зоны

бальнеотерапия, импульс токи, гальвано-терапия.

т.к. возникает гиперэстрогенемия, то лечат гестгеноми:

- нарколут в дозе 5 мг с 16 по25 день менструального цикла

- линестренол по 5 мг с 16 по 25 день менструального цикла

- оргометрил - так же

- чистый прогестерон - инъекции с 16 по 25 день м.ц.

- прегнин по 10 мг - по 30-40 мг в сутки под язык.

Если лечение малоэффективно назначают комбинированные оральные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов (50 мкг) и 150 мкг гестагенов (не ниже). Регивидон, минизистон, иногда марвелон.

Трехфазные препараты не показаны.

Можно переходить на прием чистых гестагенов с 5-го дня м.ц.

антигистаминные препараты за 2 дня до м.ц.

терален - (антигистамин + нейролептик)

аминолон, кавентон, актовегил - применяют для укрепления ЦНС.

Если при лабораторном исследовании выявлен повышенный пролактин назначают парнодел по 1/2 таблетки во вторую фазу цикла за 2 дня до предполагаемого ухудшения в течение 8-10 дней.

Дигидроэрготамин - на сахар или с водой по 15 капель 2-3 раза в день. Он обладает антидопаминовым действием, назначается во вторую фазу м.ц. в течение 10 дней.

При отечной форме - верошпирон за 2-3 дня до появления симптомов по 25 мг 3-4 раза в день.

Напросин

Нейролептики с 10 дня м.ц. - санофакс, сибазон, рудотель.

Схемы лечения:

При отечной форме

Нарколут по 5 мг с 15 - 16 дня в течение 10-12 дней

Верошпирон - за 4 дня до появления симптомов по 25 мг 2-3 раза в день или тренальдин (за 1 день до появления отеков по 5 мг 1 раз в день).

Антигистаминные препараты - тавегил по 1/2 таблетки 2 раза в день, терален по 1/2 таблетки 2 раза в день.

Пиридоксин (витамин В6)

Все препараты, кроме указанных по заболеваниям назначаются за 1-2 дня до появления симптомов или до 1-2 дня от начала менструации.

При нейропсихической форме:

электроанальгезия

нарколут

парнодел по 1/2 таблетки за 2-3 дня до предполагаемой овуляции (длина цикла 14 дней) + 2-3 дня следующего цикла

психотропные препараты по 1/4 таблетки 2-3 раза в день, френалон, аминазин, трифтазин.

Цефалгическая форма:

обзидан по 20-40 мг в день

клофелин (допегит)

белатоминал (белоспон) по 3 драже в день

на-шпа, папаверин - по показаниям

стугерол, кавинтон, трентал, ноотропил

Кризовая форма:

парнодел

обзидан

клофелин (допегит)

тиазепам, сибазон, седуксен, реланиум, трентал и др.

Лечение проводится непрерывно 2-3 месяца. А при предыдущих формах лечение циклическое.

Посткастрационный синдром

П.С. - это симптомокомплекс, возникающий в результате полного необратимого, одномоментного и внезапного прекращения функции яичников у женщин репродуктивного возраста (т.е. наступает типичная абстиненция). В среднем уровень снижения до 60-80%.

Клинические формы: (типичные)

Нейровегетативная

Обменно-эндокринная

Психоэмоциональная

Нейровегетативная форма характеризуется появлением приливов (волна жара внезапно распространяется на все тело) чаще на лицо, шею и иногда на грудь или в виде очагов (на туловище, на стопы и др.). На указанных участках заметна гиперемия кожи. Чем раньше появляется заболевание после удаления яичников, тем хуже прогноз. На начальных этапах приливы чем либо индуцируются.

У больных определяется потливость, снижение диуреза, мацерация кожи, пиодермия, фурункулез, функциональные кардиальные нарушения (симптомы сердцебиения, кардиалгии, тахикардии).

Может быть головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах, головная боль, повышение АД, судороги в конечностях. У 1/3 больных наблюдается нарушение терморегуляции - ознобы, гипертермия, плохая переносимость высокой температуры.

Парестезии, обмороки, отвращение к отдельным видам продуктов питания, запахам и пр., тошнота, нередко рвота.

Ряд женщин отмечает развитие синестопатии, тягостные ощущения в различных частях тела.

У 20% - симпатоадреналовые кризы.

ФОНОВЫЕ ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Фоновые заболевания шейки матки:

А. Гиперпластические образования связанные с такими нарушениями как

эндоцервикоз (псевдоэррозия)

простой

прогрессирующий ( с новообразованием железистых структур)

заживающий (есть перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием)

2. Полипы

простые

пролиферирующие

эпидермизирующиеся

Папилломы шейки матки

Лейкоплакия (простая форма)

Эндометриоз шейки матки

Б. Воспалительные процессы шейки матки:

истинная эрозия

цервицит (острый, хронический)

В. Посттравматические изменения шейки матки:

старые разрывы

экстропиум (выворот)

рубцовые изменения шейки матки

шеечно-влагалищные свищи

Псевдоэррозии (эндоцервикоз)

Термин предложил в 1834 г. Лисфранк, в 1878 г. Руге и Бьет морфологически исследовали ЭШМ и выявили, что это псевдоэррозия. В 1959 г. - термин эндоцервикоз был внесен Глазуновым (этот термин отражает суть этой патологии.

Сагиттальный разрез шейки матки. Рисунок

Железистые структуры с цилиндрическим 1

эпителием (в шеечном канале)

Плоский неороговевающий эпителий 2

состоит из трех слоев - базального, парабазального

и поверхностного.

При псевдоэрозии железистые структуры смещаются в область плоского неороговевающего эпителия.

Выделяют:

Врожденную эррозию

Истинную эррозию

Псевдоэррозию

Врожденная эррозия - это эктопия (эктопическое изменение слизистой шейки матки). Цилиндрический эпителий шеечного канала смещается ( в норме он может смещаться на шеечную часть канала на 0,5 см) на шеечную часть более 0,5 см уже в раннем периоде онтогенеза. Имеют округлую (неправ.) форму, с ярко-красной гладкой поверхностью, нет проявлений воспаления (отека, слизи и др.). Эти эррозии могут подвергаться обратному развитию без лечения.

Истинная эррозия - повреждение (десквамация) многослойного плоского эпителия с образованием раневой поверхности (есть дефект эпителия). Может присоединиться воспалительный процесс. Имеет неправильно округлую форму, ярко-красного цвета, дает контактные кровотечения. На кольпоцитоскопии признаки воспаления (наложения фибрина, слизь, кровь, сосуды расширены, микротромбоз, отек и лимфоцитарная инфильтрация межклеточного пространства.

Теории возникновения:

П.Э. 10-25% гинекологических больных, у 5% всех осмотренных на проф. осмотре.

раневая язвенная поверхность и на нее наползает цилиндрический эпителий

травматологическая теория: повреждение нервных окончаний при родах, абортах, нарушение трофики шейки матки образование язвенной поверхности и затем как в 1.

дисгормональная теория: гиперплазия железистых структур и метоплазия резервных клеток смещение стыка плоского и цилиндрического эпителиев, формируются железистые структуры ПЭ, которые образуют порой скопления желез и когда эти железистые структуры все же закрываются нарастающим плоским эпителием, то может наступить:

заживление - если будет атрофия железистых структур

если железа продолжает функционировать (выделять секрет) скопление секрета формирование железистой кисты (под плоским эпителием) ovuli nabothii (наботивы железы) - видны при УЗИ и при исследовании в зеркалах в виде пузырьков на шейке матки. Происходит изменение и эпителиального слоя: диспластические процессы в эпителии (является предраковым состоянием).

Клиника

Вокруг наружного зева бархатистые (неровные) поверхности красного цвета, беспокоят бели, при присоединении инфекции бели гноевидные, у 2-9% нарушения менструации, у 3,5% - бесплодие. У 19-30% - могут не предъявлять жалоб (бессимптомное течение).

Риск малигнизации ПЭ минимален.

Диагностика

Опрос - боли в поясничной области, бели, контактные кровянистые выделения

Осмотр в зеркалах (основной)

Кольпоцитоскопия:

простая - осмотр шейки матки с помощью увеличения и освещения: происходит спазм периферических сосудов и если слизистая в норме, то она белеет и на ней выявляется ПЭ (более яркая)

расширенная - с применением обработки ш.м. А. 3% раствором уксусной кислоты, Б. 2% раствором йода (проба Шиллера) - нормальная слизистая приобретает темно-коричневый или черный цвет и на ее фоне выявляется более четкая ПЭ, если лейкоплакия - этот участок вообще не окрашивается.

Слизь убирается содой.

Забор биопсийного материала с помощью скальпеля или с помощью конхотома. Если процедура выполняется во время кольпоскопии - это прицельная биопсия. Предварительно проводят забор крови на RW, мазок на степень чистоты влагалища, на онкоцитологию (соскабливаем шпателем Эйлера небольшой слой эпителия).

Диф. диагностика

эктропиум

ИЭ

сифилитическая язва

трофические язвы при выпадении, опущениях ш.м. (декубитальные язвы)

рак

Лечение

Определяется, что это за патология: ВЭ, ИЭ, ПЭ.

Определяют, надо ли лечить ПЭ или лучше сначала понаблюдать (так поступают для исключения воспалительного процесса и инфекционных заболеваний.

Консервативные методы лечения: ванночки, мазевые тампоны ультразвук с гидрокортизолом проводятся в течение 1 месяца. Если будет длительный курс стимулирующий эпителиальную структуру, то это может привести к стимуляции гиперпластических процессов и может вызвать малигнизацию.

Разрушение воспалительных очагов на ш.м.

ДЭК (самый распространенный метод лечения). Лучше ДЭК проводить перед месячными или сразу после них, т.к. эпителизация раневой поверхности происходит в пределах 1 месяца и необходимо чтобы раневая поверхность успела зажить и избежать эндометриоза на ш.м. (т.к. клетки эндометрия могут имплантироваться в рану. При использовании ДЭК: т.к. нагреваются и окружающие точку ДЭК-ции ткани, то образуется зона паранекроза и появляются трудности в определении объема тканей, которые подвергнуться некрозу. Поэтому выжигать нужно только измененную поверхность. После выполнения процедуры образуется струп, который на 10-15 сутки отторгается кровянистые выделения. Эпителизация раневой поверхности плоским эпителием.

Криодеструкция (жидким азотом). Основным осложнением является неукротимая лейкорея (женщина может терять до 10 л/сут серозной жидкости.

Лазеродеструкция позволяет выжечь (провести лапаризацию) измененную часть ш.м. Процедура проводится определенное время, т.к. при передозировке времени прожигание может пойти глубже. Имеются специальные подходы: 1/. Начинаем и продолжаем на 2 мм от измененной поверхности на периферию. 2./ От центра (лучше) к периферии. Надо прижигать всю поверхность эррозии на одинаковую глубину.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21