| |||||
МЕНЮ
| Акушерство и гинекологияПролонгированная беременность- это беременность при которой имеется увеличение срока гестации, но нет нарушений со стороны плода, плаценты и околоплодных вод. Недоношенная беременность: Этиология недонашивания и перенашивания одинакова: Инфекция (как генитальная, так и экстрагенитальная). Осложнения беременности (гестоз, неправильное положение плода, многоводие). Травмы (в том числе и аборты, психические травмы). Аномалии женских половых органов (инфантилизм, возрастной фиброматоз, двурогая матка и др). Эндокринопатии и другие экстрагенитальные заболевания. Хромосомные аномалии. Социально-профессиональные вредности. Классификация преждевременных родов: Угрожающие (характерно появление тянущих или схваткообразных болей внутри живота или поясницы, увеличение количества слизистых выделений из влагалища, тонус матки повышен). Начавшиеся (схватки могут быть как регулярными, так и не регулярными, но они эффективны (приводят к открытию шейки матки). Если открытие более 2 см - начало родов. Объективная диагностика ставится на основании кардиомониторного наблюдения за сократительной деятельностью матки в течении 30 мин. Лечение. Сохраняющая терапия в отделении патологии беременности : Постельный режим. Покой (исключаем даже влагалищное исследование). Психотерапия. Седативы, транквилизаторы. Токолиз (токос (греч.) - роды, лизис - растворяю, расслабляю) - терапевтические мероприятия, направленные на расслабление маточной мускулатуры. Есть 5 основных групп токолитиков: - адреномиметики: --партусистен; --сальбутамол; --алупент; --ритодрин; --генипрал; --бриканил. Партусистен назначается по схеме: Сначала в/в 0,5 мг в 10 мл препарата растворить в 400 мл физ. раствора или глюкозы и вводить в/в капельно 5-20 капель/мин в течение 8-12 часов. За 30 мин до окончания капельницы внутрь дают 1 таб (0,5мг) партусистена, в день до 6 таб. В последующие дни доза таблетированного препарата снижается. Лечение должно быть длительным (до 2 мес). Этот препарат можно назначать до 37 нед беременности. Побочные эффекты: тахикардия, гипотония, сердцебиение, головная боль, тошнота, рвота, при длительном применении - наклонность к запорам (в этом случае назначают регулакс). Эти побочные действия чаще бывают при передозировке и непереносимости. Противопоказания для назначения -миметиков: открытие шейки более чем на 2 см, внутриматочная инфекция, кровянистые выделения, врождённые пороки развития и гибель плода, сердечно-сосудистая патология, гипотония. Для ликвидации побочных действий назначаются токолитики 2 группы (антагонисты кальция). Антагонисты кальция: - изоптин (феноптин, веропамил); - нифедипин (коринфар, кордипин). Доза: 0,04 мг (таб) 2-3р/день до 5 дней. Ингибиторы простагландинсинтетазы: - индометацин (свечи или таблетки). Доза: 200мг/сут . Курс - 5 дней. Игибиторы высвобождения окситоцина и связывания его с рецепторами: - 10% р-р этанола (5-6 мл 96%-го этилового спирта растворить в 500 мл изотонического раствора или глюкозы ) вводить в/в капельно в течении 4-12 часов, можно повторять 2-3 дня. Побочное действие: алкогольная интоксикация у плода - вялость, слабость, угнетение дыхательного центра. Прочие токолитики: - спазмолитики (но-шпа, папаверин и др). - сернокислая магнезия (в/м или в/в 25%р-р от 10 до 30 мл). Течение преждевременных родов: Преждевременное излитие околоплодных вод (т.е. до начала родовой деятельности; раннее излитие околоплодных вод - при наступлении родовой деятельности, но до открытия шейки матки). тактика врача-- пролонгирование или прерывание беременности -- зависит от наличия или отсутствия инфекции или риска инфицирования, от наличия или отсутствия врождённых пороков плода. Если отклонений нет и срок беременности менее 34 нед, то беременность можно пролонгировать. Аномалии родовой деятельности. Гипоксия плода (изменение ЧСС, зелёные околоплодные воды). Травмы матери и плода (чаще интранатальные). Кровотечения из матки, половых путей. Ведение преждевременных родов(в специальном род.доме по недонашиванию): Лечение гипоксии. Кардиомониторное исследование (для выявления аномалий родовой деятельности и патологии плода). Особенность обезболивания - промедол применять не рекомендуется, лучше - длительную перидуральную анестезию. Глюкозо-витамино-гормонально-кальциевый фон (ГВГКФ). Профилактика в 1 периоде СДР глюкокортикоидами, а если они противопоказаны - эуфиллином. Во 2 периоде обязательно присутствие педиатра, необходимо бережное, щадящее ведение. Педиатр должен приготовить всё для реанимации н/р: тёплое бельё, пелёнки, подогретый кювез, в котором производится первичная обработка н/р. Уменьшение сопротивления мышц промежности головке ребёнка (для этого делается пудендальная анестезия, орошение промежности лидокаином). Если вес плода до 2 кг роды ведутся без защиты промежности. Если вес плода более 2 кг - перинео- или эпизиотомия. Акушерские щипцы при недоношенной беременности не применяются. Профилактика недонашивания: Здоровый образ жизни, покой. Доклиническая диагностика (кольпоцитология, кариопикнотический индекс и др). Санатории для беременных. Госпитализация в критические сроки (индивидуальные, например, время предыдущего выкидыша). Своевременная госпитализация. Послеродовой отпуск. Переношенная беременность. Признаки: Прекращение увеличения веса беременной. Уменьшение окружности живота (за счёт маловодия). Высокое стояние дна матки. Ограничение подвижности плода. Признаки гипоксии плода (изменение ЧСС плода и зелёные околоплодные воды). Отсутствие зрелости шейки матки, плотные кости черепа, узость родничков (при влагалищном исследовании). При доплерометрии - снижение маточно-плацентарного кровотока. УЗИ: уменьшение толщины плаценты, кальциноз, маловодие, крупный плод, редко - гипотрофия, отсутствие нарастания бипариетального размера, утолщение костей черепа. Организм к родам не готов. Кроме шеечного теста отрицательными являются окситоциновый, кольпоцитологический тест, характерно пролонгирование 3 и 4 типа мазков. Гормональный тест : содержания уровня эстрогенов в плазме (для данного срока). Тактика : При пролонгированной беременности - выжидательная. При переношенной беременности: переношенная беременность - это относительное показание к кесареву сечению. после подготовки организма к родам (ГВГКФ, эндоцервикальная аппликация простагландинов (препедил-гель (PgЕ2 ) проводят родовозбуждение (простагландины с окситоцином). Неэффективность родовозбуждения является также относительным показанием к операции КС. Профилактика перенашивания : Здоровый образ жизни. Своевременная госпитализация женщины в отделение патологии беременных, особенно тех, у кого есть причина перенашивания. Аномалии родовой деятельности Аномалии родовой деятельности - это нарушения сократительной активности матки, которые приводят к патологическому течению родового акта, увеличению числа оперативных вмешательств, возникновению осложнений у матери и новорождённого. Классификация: Патологический прелиминарный период. Слабость родовой деятельности: а) первичную; б)вторичную; в)слабость потуг. Чрезмерная родовая деятельность. Дискоординированная родовая деятельность. Патологический прелиминарный период - это нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота, в области крестца и поясницы. Они продолжаются более 6 часов, нарушается ритм сна и бодрствования (за счёт болей), что ведёт к утомлению женщины, отсутствует готовность организма к родам. Тактика при патологическом прелиминарном периоде: женщину помещают в предродовую палату, выполняют кардиотокографию (КТГ) и проводят мониторинг. КТГ позволяет регистрировать описанные выше схватки. Наблюдение - не менее 6 часов. Патологический прелиминарный период - это относительное показание к КС. Лечение: Электроаналгезия. Иглорефлексотерапия. Комбинированное введение седативных, аналгетических, спазмолитических (промедол, пипольфен, димедрол, седуксен, но-шпа, папаверин, апрофен, баралгин) и эстрогенных препаратов (синестрол, фолликулин). При выраженном патологическом прелиминарном периоде начинать лечение надо с лечебного акушерского наркоза (натрия оксибутират 20%-10 мл в/в или ГАМК), проводимого анестезиологом. Затем можно применять -адреномиметики, которые снижают патологическую родовую деятельность. Слабость родовой деятельности- это родовая деятельность с регулярными схватками, но они короткие, редкие, слабые, без тенденции к учащению, усилению и удлинению и неэффективны (т.е. не приводят к открытию шейки матки). Диагностика должна быть своевременная. Пальпация не позволяет рано диагностировать слабость родовой деятельности, поэтому основным методом ранней диагностики слабости родовой деятельности является кардиотокография: тонус матки снижен (в норме 8-10 мм рт ст), интенсивность схватки менее 30 мм рт ст, продолжительность схватки менее 60 сек, интервал между схватками более 60 сек, частота схваток за 10 мин менее 5 (в норме должно равняться этим значениям). Лечение слабости родовой деятельности: Это относительное показание к КС. Если роды решено проводить через естественные родовые пути, то проводят родоусиление. Перед родами назначается касторовое масло, которое стимулирует функцию кишечника (висцеро-висцеральный рефлекс), применяется прозерин, затем клизма и душ. При утомлении женщины и если она в родах более 9 часов (энергетические ресурсы матки уже исчерпаны) применяется лечебный акушерский наркоз. После пробуждения женщины от наркоза вновь оценивают родовую деятельность и если она остаётся, то проводят родоусиление (простагландин и окситоцин сочетано или последовательно). Окситоцин может применятся в таблетках - дезаминоокситоцин - до 4 таб трансбукально. П/показания к применению окситоцина: рубец на матке, неправильное положение плода, несоответствие между размерами плода и таза (клинически узкий таз), гипоксия плода, угрожающий разрыв матки. Неэффективность родоусиления - это относительное показание к кесареву сечению. Если есть п/показание к КС, можно провести повторное родоусиление, но не ранее, чем через 12 часов. Немедикаментозные методы : электроаналгезия, иглорефлексотерапия, лазерная акупунктура. Питуитрин, пахикарпин, хинина гидрохлорид ранее применялись для лечения слабости родовой деятельности. Гифотоцин применяется только при слабости потуг и первичной слабости родовой деятельности. Вторичная слабость родовой деятельности : сначала была нормальная родовая деятельность, затем на 1 этапе схватки стали короче, реже, уменьшилась их интенсивность. Здесь обязательно должна быть какая-то причина, например, неумелое, нерациональное, нецелесообразное назначение в родах спазмолитических препаратов. Поэтому их назначают не всем женщинам. Другой причиной вторичной слабости родовой деятельности может быть клинически узкий таз. Лечение: устранение причины (узкий тазКС); если причина не установлена проводится родоусиление окситоцином; лечебный акушерский наркоз и др. лечение, как при первичной слабости родовой деятельности. Слабость потуг - это неэффективные (не приводящие к продвижению предлежащей части) потуги, которые приводят к удлинению 2 периода родов. Развивается отёк наружных половых органов, нарушение венозного оттока и сдавление тканей в месте соприкосновения, в результате - гипоксия и ЧМТ у плода, кишечно-половые свищи у матери. Лечение: В/в капельно окситоцин. П/к питуитрин или гифотоцин (1 мл) или прямо в шейку матки. Перинео- или эпизиотомия. Бинт Вербова. Выжимание плода по Кристеллеру п/показано за счёт высокой травматичности. Можно наложить акушерские щипцы. Чрезмерно сильная родовая деятельность ставится по факту родоразрешения : 6 часов и меньше - быстрые роды, 2 часа и меньше - стремительные роды. Характерны частые продолжительные, сильные схватки и потуги, боли, роженица возбуждена. Осложнения чрезмерно сильной родовой деятельности: Высокий травматизм (как со стороны плода, так и со стороны матери). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Кровотечение в 3 и раннем послеродовом периоде. Тактика: Применение препаратов, снижающих родовую деятельность и проведение токолиза. Женщину повернуть на бок противоположный позиции плода. Если роды прошли вне лечебного учреждения, женщина должна быть госпитализирована во 2 акушерское отделение, где производят осмотр родовых путей на целостность, вводят столбнячный анатоксин (0,5 п/к) и родильнице и н/р. Дискоординированная родовая деятельность - нарушение координации сокращений между различными отделами матки. Диагностика: Наружная гистерография. Кардиотокография (не совсем точно): характерны различные по силе, продолжительности, интенсивности и частоте схватки. Гипертонус нижнего сегмента (трудно определить предлежащую часть), его болезненность. Дискоординированная родовая деятельность бывает при отсутствии готовности организма к родам. Тактика: Это относительное показание к кесареву сечению. Родоусиление п/показано. Отмена всех сокращающих матку средств. Немедикаментозные методы: психотерапия, электроаналгезия, акушерский наркоз - при утомлении). -миметики - для снятия дискоординации (противопоказания для назначения -миметиков: открытие шейки более чем на 2 см, внутриматочная инфекция, кровянистые выделения, врождённые пороки развития и гибель плода, сердечно-сосудистая патология, гипотония). Спазмолитики. Препараты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение (трентал, курантил, эстрогены). Сигетин - препарат эстрогеноподобного действия, избирательно расширяет сосуды маточно-плацентарного круга. Предшественники простагландинов : линетол (30 мл внутрь), арахиден (20 капель 2-3 раза в день). Осложнения аномалий родовой деятельности: Затяжные роды (более 18 часов). Инфицирование в родах. Гнойно-септические послеродовые заболевания. Метроэндометрит. Ранее излитие околоплодных вод.. Гипоксия и внутриутробное инфицирование плода. Аспирация околоплодных водаспирационная гнойная пневмония. Травматизм матери и плода. Высокий % оперативных вмешательств (щипцы, КС). Мочеполовые и кишечно-половые свищи (мягкие ткани сдавливаются костями черепа плода и костями таза женщины). Кровотечение (т.е. такие женщины угрожаемые по кровотечению). Профилактика аномалий родовой деятельности: Задолго до родов: а) в семье; б) в женской консультации - выделение групп риска по аномалиям родовой деятельности: частые острые инфекционные заболевания в детстве и юношестве; хронические инфекционно-аллергические заболевания (тонзиллит, пиелонефрит и др); раннее и позднее наступление менархе; нарушение менструальной функции; общий и генитальный инфантилизм; бесплодие в анамнезе; аборты в анамнезе; воспалительные заболевания женских половых органов (хронический эндометрит и др); эндокринопатия, ожирение; осложнённое течение предыдущих родов; осложнённое течение настоящей беременности (угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды, гестоз, экстрагенитальные заболевания); донное расположение плаценты; юные и возрастные первородящие; отсутствие готовности организма к родам; аномалии развития и опухоли матки; наличие механических препятствий для продвижения плода (узкий таз, опухоль, экзостозы и др); многоводие, маловодие, многоплодие. чрезмерное нервно-психическое напряжение и отрицательные эмоции. Профилактика в группах риска: в детском и школьном возрасте - рациональное питание, физкультура и другие составляющие здорового образа жизни. рациональное питание беременных (необходимо включать растительное масло (содержатся предшественники простагландинов), рыбу). Соблюдение беременными режима сна и бодрствования (должны спать не менее 8 часов в сутки), прогулки на свежем воздухе. “Гендевит” (поливитамины для беременных) - “с первого дня беременности”. С 36 нед беременности назначают галаскорбин, который повышает чувствительность матки к эндогенному окситоцину. Одновременно с этим применяются линетол и арахиден, электроаналгезия и рефлексотерапия. В 38 нед дородовая госпитализация в отделение патологии беременных для оценки готовности организма к родам, решения вопроса о сроках и методе родоразрешения. Неготовность организма к родам - относительное показание к кесареву сечению. Если решено роды вести через естественные родовые пути, то проводится подготовка женщины к родам: а) немедикаментозные методы, в том числе и анодическая гальванизация головного мозга (АГГМ); б) простагландины в виде вагинального или интрацервикального введения в целлюлозном геле (препедил-гель); в) ГВГКФ. Профилактика аномалий родовой деятельности в родах: Физический и психический покой. ГВГКФ: 40% р-р глюкозы - в/в 2 мл, Pg - 5 мг (минимум): синестрол 2%-2 мл, аскорбиновая кислота - 5%, 10%-ный р-р СаСl - 10 мл в/в. АТФ, ККБ. Первая помощь при различных степенях асфиксии н/р: 1 степень асфиксии (6-7 баллов): отсасывание слизи из дыхательных путей; вспомогательная вентиляция лёгких; 10% р-р глюкозы 5 мл /кг массы тела. ККБ (8 мг/кг массы тела). 2 степень (4-5 баллов): отсос слизи; вспомогательное дыхание; глюкоза 10%-5 мл/кг массы тела; 3 степень (1-3 балла): отсос слизи; ИВЛ в течение 2 мин; Глюкоза 10%-4 мл/кг массы тела в пуповину; Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21 |
ИНТЕРЕСНОЕ | |||
|