Акушерство и гинекология

Таблица №2 “ Гемокоагуляция у беременных с гестозом перед родами”

показатели	неосложнённая беременность	обычное лечение без применения витаминов.	Обычное лечение + витамины А,Е,С,Р
АЧТВ, с	40,0+1,9	37,9+1,3	49,0+1,3**
ФГ, г/л	4,9+0,7	3,9+0,6*	5,2+0,6**
ФА, мм	37,3+2,3	58,4+6,4*	53,0+5,0**
ПДФ, мг%	7,1+1,6	30,3+2,8*	22,7+2,0**
ЭТ, %	14,0	37,2	31,0
ПСТ,%	0,0	18,5*	12,5
ФГ-Б, %	12,0	27,4*	16,1
ДЭ	2,3+0,3	1,4+0,2*	2,0+0,3*
ПУЭ	68,0+1,8	78,0+2,1*	70,1+1,3*

Примечание: знаком * отмечены значения показателей, достоверно отличающиеся от значений показателей при физиологической беременности (р0,05).

При анализе полученных результатов исследования установлено, что у женщин с нормальной беременность имеется перед родами умеренная гиперкоагулемия. У беременных с гестозом лёгкой степени сдвиги гемокоагуляции были более выражены: ускорено АЧТВ, заметно увеличено содержание ПДФ и частота паракоагуляционных проб, активирован фибринолиз и снижен уровень фибриногена. У женщин с гестозом, которые получали витамины А,Е,С,Р , все эти изменения сглажены, а их показатели в малой мере отличаются от выявленных при неосложненной беременности (направленность изменений та же, но степень заметно меньше). Кроме этого, общая свёртывающая активность у этих женщин не повышена, а приближалась к наблюдающейся у здоровых женщин детородного возраста.

Важно и то, что у родильниц с осложнённой беременностью ограничена деформируемость эритроцитов. Это может усугублять нарушение микроциркуляции, сопровождающей ДВС крови. Снижена и ПУ эритроцитов, а следовательно, повышена возможность выхода в кровоток эритроцитарного тромбопластина - фактора, ускоряющего аутокаталитическое образование тромбина. У родильниц с аналогичными осложнениями беременности введение витаминов ограничило эти изменения клеток крови - они были менее выраженными и менее продолжительными.

В послеродовом периоде гемокоагуляционные сдвиги у здоровых беременных свидетельствуют об активации внутрисосудистого свёртывания крови, причём на фоне гестоза это выражено заметно интенсивнее. Предварительное и продолжающееся после родов введение витаминов ограничивает гемокоагуляционные сдвиги и сокращает период восстановления исходного состояния коагуляционного гемостаза.

Существенные различия выявляются между течением родов и послеродового периода у невитаминизированных и витаминизированных женщин с гестозом. То же относится и к состоянию новорождённых (таб №3).

Таблица №3 “Течение родов, послеродового периода и состояние новорожденных при беременности, осложнённой гестозом”

показатели	неосложнённая беременность	обычное лечение без применения витаминов.	Обычное лечение + витамины А,Е,С,Р
кровопотери в родах, мл	208 +9	302+17*	232+12*
осложнённое течение родов, %	0,0	58,0*	45,3*
кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, частота %	0,0	24,7*	5,7*
ручное отделение и выделение последа, частота %	0,0	4,0*	0.0*
ручное обследование матки, частота%	0,0	18,0*	7,6*
прогрессирование тяжести гестоза, частота%	0,0	6,0*	0,0*
оценка по шкале Апгар на 1 мин, баллы	0,0	6,9+0,1*	7,5+0,1
Асфиксия н/р, частота%
1ст (6-7 баллов)	0,0	67,3*	37,0*
2ст (4-5 баллов)	0,0	7,6*	3,7*
осложнённый послеродовый период, частота%	0,0	38,0*	15,1*
анемия лёгкой степени, частота%	3,5+0,1	34,0*	13,2*
метроэндометрит, частота%	8,3+0,1	2,0*	0,0*

Клинический эффект антиоксидантной терапии проявляется снижением кровопотери во время родов, частоты случаев прогрессирования тяжести гестоза, частоты тромбогеморрагий в последовом и раннем послеродовом периодах, частоты показаний к гемотрансфузиям, улучшением течения послеродового периода, состояния новорожденных.

Разумеется не все благоприятные сдвиги в состоянии родильницы и новорожденных можно непосредственно связать с дополнением комплекса лечебных мероприятий витаминами, однако, всё вышеуказанное можно рассматривать как следствие ослабления интенсивности процесса ДВС. Таким образом, предполагаемый комплекс витаминов-антиоксидантов может оказаться полезным в профилактике связанных с гестозом осложнений в родах и послеродовом периоде.

В заключении хочется сделать следующие выводы:

Беременность, осложнённая поздним гестозом лёгкой степени сопровождается рассогласованием показателей гемокоагуляции, указывающим на формирование начальной и переходной (I, II) стадий синдрома ДВС крови.

При гестозе необходимо контролировать состояние гемостаза во время беременности ( в динамике), перед родами и в послеродовом периоде.

Наиболее информативны для выявления ДВС крови следующие показатели состояния гемокоагуляции: АВР, АЧТВ, фибринолитическая активность и паракоагуляционные пробы (этаноловая, протаминсульфатная и ФГ-Б), а также концентрация ПДФ.

Назначение витаминов-антиоксидантов при беременности, осложнённой гестозом ограничивает гиперкоагулемию и глубину развития признаков ДВС, сокращает время, необходимое для нормализации коагуляционного гемостаза.

Введение витаминов-антиоксидантов, смягчая не только гемокоагуляционные сдвиги, но сохраняя прочность и деформабельность эритроцитов, способствует приближению состояния исследуемых показателей к физиологической норме.

Клинический эффект антиоксидантной терапии проявляется снижением кровопотери во время родов, частоты случаев прогрессирования тяжести гестоза, частоты тромбогеморрагий в последовом и раннем послеродовом периодах, частоты показаний к гемотрансфузиям, улучшением течения послеродового периода, состояния новорожденных.

Таким образом, проведённые исследования обосновывают целесообразность назначения при гестозе витаминов-антиоксидантов А,С,Е,Р для коррекции коагуляционного гемостаза с целью профилактики ТГО.

Схема применения витаминов А,Е,С,Р в комплексной терапии гестозов

До родов (операции) за 5-7 дней в дозах:

-вит А - 200.000 МЕ внутрь или в/м;

- вит Е - 200 мг в сут внутрь или в/м;

- вит С - 600 мг в сут внутрь, в/м или в/в;

- вит Р - 120 мг в сут внутрь

После родов (операций) в течение 10-12 дней:

-вит А - 200.000 МЕ внутрь или в/м;

- вит Е - 200 мг в сут внутрь или в/м;

- вит С - 600 мг в сут внутрь, в/м или в/в;

- вит Р - 120 мг в сут внутрь;

- вит РР - 50 мг внутрь или в/м.

Парентерально все витамины вводятся 1 раз в сутки, приём вит С и Р внутрь осуществляется 3 раза, вит А и Е 2 раза в сутки в пределах указанной суточной дозы.

Таблица № 4 “ Лекарственные формы указанного комплекса”

название витаминов	для парентерального введения	для перорального введения
Витамин А (ретинола ацетат) в масле.	Ампулы по 1 мл 3,44% р-ра, содержащего 100 тыс МЕ препарата	капсулы по 0,5 г 6,88% р-ра, содерж. 100 тыс МЕ препарата.
Витамин Е (токоферол) в масле.	Ампулы по 1 мл 10% р-ра (100 мг)	Капсулы по 0,2 мл (100 мг). Флаконы 10% р-ра (1 мл - 100 мг)
Витамин Р (рутин)		таблетки по 0,02 г (20 мг)
Витамин С (аскорбиновая кислота)	Ампулы по 1 мл 5 и 10% р-ра (соответственно 50 и 100 мг) или по 2 мл 5 и 10% р-ра (100 и 200 мг). Применяются также в/в.	драже, таблетки по 0,05 и 0,1 г
комбинированные формы: Аевит	Ампулы, содержащие по 1 мл (100 мг) вит Е и 100 тыс МЕ вит А	капсулы по 0,2 мл, содержащие 100 мг вит Е и 100 тыс МЕ вит А
Аскорутин		Таблетки, содержащие по 50 мг вит С и Р

Лекарственные препараты при беременности и кормлении грудью. Влияние лекарств на плод и новорожденных

К настоящему времени накоплен значительный опыт, свидетельствующий о том, что многие лекарственные средства могут оказывать неблагоприятное воздействие на развивающийся плод и новорожденных. Наибольшую опасность представляют тератогенные эффекты препаратов, под которыми понимают развитие врожденных уродств у плода.

Лекарства могут оказывать влияние на плод на всех сроках беременности, но больше всего достоверных данных получено при изучении их влияния в период органогенеза (18-55 дней) и период роста и развития плода (свыше 56 дней).

К сожалению, тератогенные эффекты у человека трудно предсказать на основании экспериментальных данных, полученных на животных. Например, талидомид, снотворное средство, которое очень широко назначалось беременным женщинам во всем мире, является истинным тератогеном. Однако в исследованиях на животных не было выявлено тератогенных свойств препарата.

Кроме того, выявление этих серьезных осложнений лекарственной терапии затруднено тем, что имеется определенный естественный фон аномалий развития плода, связанных с другими причинами (вирусные инфекции, экология, алкоголизм и др.).

Врожденные уродства регистрируются приблизительно у 1-2% новорожденных. Очевидно, что выявление тератогенных свойств у препарата наиболее вероятно тогда, когда врожденные уродства возникают часто, когда они необычны или тяжелы. Также очевидно, что лекарственные средства с низкой тератогенной активностью, действие которых реализуется на практике редко или вызывают незначительные нарушения, остаются незамеченными и неучтенными.

Существует очень много препаратов, которые потенциально опасны с точки зрения тератогенеза, и их действие может проявляться при наличии определенных благоприятствующих факторов. В этой связи важно при назначении лекарства женщинам детородного периода очень серьезно отнестись к оценке соотношения пользы и риска назначаемого препарата в период беременности. Не менее важным является также исключение беременности при назначении препаратов с тератогенными свойствами.

Основываясь на данных, полученных на людях и, в большей степени, на животных, лекарственные средства в настоящее время классифицируются по степени риска для плода в ряде стран (США, Австралия) на категории от А (безопасные) до D (противопоказанные в период беременности). Выделяют также категорию Х, куда входят препараты, абсолютно противопоказанные беременным женщинам. Доказано, что препараты категории Х не обладают достаточным терапевтическим эффектом у женщин, и риск их применения превышает пользу (табл. 1).

Препараты, относящиеся к категории D (табл. 2), оказывают необходимое терапевтическое действие, но предпочтение в определенных ситуациях следует отдать другим препаратам со сходными фармакологическими свойствами и только в редких, чрезвычайных обстоятельствах препараты этой категории могут быть назначены беременным.

Например, известно, что все противосудорожные препараты тератогенны. Этот факт свидетельствует о необходимости ограничить применение препаратов этой группы беременным.

Однако нельзя не учитывать и то, что и сами эпилептические судороги без лекарственной коррекции могут иметь нежелательные последствия для плода.

табл.1 Лекарственные средства, абсолютно противопоказанные в период беременности (категория X)

По данным Lock and Kacev (1988), Schardеin and Kеller (1989), Kacev and Lock (1990), Cordero (1990), Kauffman (1990), Kacev (1993)

Лекарства	Последствия для плода
Аминоптерин	Множественные аномалии, постнатальная задержка развития плода, аномалии черепно-лицевого отдела, смерть плода
Андрогены	Вирилизация, укорочение конечностей, аномалии трахеи, пищевода, дефекты сердечно-сосудистой системы
Диэтилстилбестрол	Аденокарцинома влагалища, дефекты шейки матки, пениса, гипотрофия яичек
Стрептомицин	Глухота
Дисульфирам	Спонтанные аборты, расщепление конечностей, косолапость
Эрготамин	Спонтанные аборты, симптомы раздражения ЦНС
Эстрогены	Врожденные дефекты сердца, феминизация мужского плода, аномалии сосудов
Газовые анестетики(галотан)	Спонтанные аборты
Иод131	Кретинизм, гипотиреоз
Метилтестостерон	Маскулинизация женского плода
Прогестины	Маскулинизация женского плода, увеличение клитора, пояснично-крестцовое сращение
Хинин	Задержка психического развития, ототоксичность, врожденная глаукома, аномалии мочеполовой системы, смерть плода
Талидомид	Дефекты конечностей, аномалии сердца, почек и желудочно-кишечного тракта
Триметадон	Характерное лицо (V-образные брови и низко поставленные глаза), аномалии сердца, глаз, задержка психического развития
Ретиноиды (изотретиноин, роанккутан, этретинат, тигазон, ацитретин)	Аномалии конечностей, черепно-лицевых отделов, аномалии сердца и ЦНС, мочеполовой системы, недоразвитие ушных раковин

табл.2 Лекарственные средства, обладающие тератогенным действием (категория D)

Лекарства	Последствия для плода
Антибиотики
Стрептомицин	Ототоксичность
Тетрациклин	Дисколорация зубов, гипоплазия зубной эмали
Антидепрессанты
Литий	Врожденные заболевания сердца, зоб, гипотония, неонатальный цианоз
Диазепам	Гипотермия, гипотония, раздвоение и аномалии конечностей
Имипрамин	Нарушения со стороны органов дыхания, дефекты конечностей, тахикардия, задержка мочи, неонатальный дистресс-синдром
Нортриптилин	Неонатальный дистресс-синдром, цианоз, гипертония, тремор, задержка мочи
Аналгетики
Аспирин	Неонатальное кровотечение, внутричерепное кровотечение у недоношенных, стойкая гипертензия легочной артерии
Индометацин	Неонатальная гипертензия легочных артерий, нарушение сердечно- легочной адаптации, смерть плода
Антикоагулянты
Варфарин	Эмбриопатия, задержка развития, атрофия зрительного нерва, судороги, кровотечение, приводящее к летальному исходу
Противосудорожные
Фенобарбитал	Ухудшение слуха, угнетение ЦНС, анемия, тремор, синдром отмены, гипертензия
Фенитоин	Аномалии конечностей и черепно-лицевого отдела, задержка умственного развития, врожденные заболевания сердца, кровотечения
Вальпроат натрия	Расщелина позвоночника
Этосуксимид	Монголоидная внешность, короткая шея, лишний сосок, задержка развития, дермоидная фистула
Гипотензивные
Хлоротиазид	Холестаз, панкреатит
Резерпин	Гиперемия слизистой носа, летаргия, гипотермия, брадикардия
Противомалярийные
Хлорохин	Ототоксичность
Противоопухолевые
Азатиопирин	Стеноз легких, полидактилия, лицевой дисморфогенез
Бусульфан	Задержка внутриутробного и послеродового развития, помутнение роговицы
Хлорамбуцил	Нарушения функции почек
5-фторурацил	Аборты, дефекты черепно-лицевого отдела
Колхицин	Спонтанные аборты, трисомия 21
Меркаптопурин	Аборты, дефекты черепно-лицевого отдела
Метотрексат	Отсутствие лобной кости, сращение костей черепа, аборты, задержка послеродового развития
Винкристин	Маленький плод, неправильное положение плода
Антитиреоидные
Метимазол	Зоб, изъязвление срединного отдела волосистой части головы
Гипогликемические
Хлорпропамид	Частые пороки развития, гипогликемия
Транквилизаторы
Хлордиазепо-ксид	Депрессия, полусознательное состояние, синдром абстиненции гипервозбудимость
Мепробамат	Врожденные дефекты сердца, синдром абстиненции, пороки диафрагмы
Витамины
Витамин А в дозах свыше 10.000 МЕ в сутки	Дефекты сердечно-сосудистой системы, ушных раковин и др.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21