Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия

Предварительный анализ СФР в рассматриваемом аспекте их гетерогенности уже проводился ранее в рамках исследования, выполненного сотрудниками отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН на базе Межклинического психосоматического отделения при клинике кардиологии (руководитель - профессор А.Л. Сыркин) ММА им И.М. Сеченова при участии специалистов в области сердечно-сосудистой патологии и гастроэнтерологии (Лаборатория хрономедицины и клинических проблем гастроэнтерологии РАМН, руководитель - академик РАМН Ф.И. Комаров) [Смулевич А.Б. с соавт., 2000]. В результате исследования пациентов с клиническими признаками СДК (199 наблюдений) и СРК (103 наблюдения) были сформулированы критерии клинической дифференциации соматизированных истерических расстройств (конверсионный невроз) и органных неврозов (вегетативный невроз).

В настоящем исследовании предусматривалась верификация предварительных данных и уточнение дифференциально-диагностических критериев выделенных двух вариантов СФР на основании выделенных в работе Смулевича А.Б. с соавт. [2000] основных клинических характеристик СФР. Был выполнен сравнительный анализ 2-х выборок: 324 пациента (97 с СГВ, 112 с СДК и 115 с СРК) с органными неврозами и 198 больных с соматизированными истерическими расстройствами (конверсионные расстройства по МКБ-10). Отбор пациентов проводился на клинических базах, указанных в главе “Методы и материалы исследования”.

По основным социально-демографическим характеристикам (средний возраст, распределение по полу, уровню образования, показателям профессиональной занятости и трудоспособности) обе выборки были сопоставимы с результатами эпидемиологической оценки органных неврозов и соматизированных истерических расстройств, представленных выше. Для решения поставленной задачи - подтверждения клинической гетерогенности соматоформных расстройств - выборки пациентов с органными неврозами и соматизированными истерическими расстройствами сравнивались по целому ряду показателей:

1) Средний возраст манифестации СФР (лет)

2) Факторы, связанные с манифестацией/экзацербацией СФР:

a. Психогенные

b. Соматогенные

c. Аутохтонная манифестация/экзацербации

3) Длительность течения СФР:

a. Менее < 3 месяцев

b. 3 - 6 месяцев

c. Более 6 месяцев

4) Вегетативные расстройства (отдельная оценка функциональных нарушений сердечно-сосудистой, бронхолегочной, пищеварительной и других систем):

a. Локализация (моно-/полиорганная)

· В пределах одного органа/системы (моноорганные)

· В пределах > 2-х органов/систем (полиорганные)

b. Изменчивость локализации в рамках клинической динамики

· Остаются в пределах одного органа/системы

· “Мигрируют” по разным органам/системам

5) Алгические расстройства (отдельная оценка функциональных нарушений сердечно-сосудистой, бронхолегочной, пищеварительной и других систем):

a. Дескриптивные характеристики

· Четкость описания с предметными и образными сравнениями, отличие от “классических” симптомов соматической патологии соответствующего органа/системы

· Четкость описания c имитацией “классических” симптомов соматической патологии соответствующего органа/системы

· Неопределенность характеристик, затруднения в описании, вычурный характер симптомов (сенестопатии)

b. Локализация (моно-/полиорганная)

· В пределах одного органа/системы (моноорганные)

· В пределах > 2-х органов/систем (полиорганные)

c. Изменчивость локализации в рамках клинической динамики

· Остаются в пределах одного органа/системы

· “Мигрируют” по разным органам/системам

6) Коморбидная психическая патология (критерии МКБ-10)

7) Коморбидная соматическая патология (заключение соответствующих специалистов на основании клинического обследования и результатов лабораторных/инструментальных исследований)

В процессе проведенного сравнительного анализа указанных характеристик получены достоверные подтверждения выдвинутой гипотезы о дифференциации СФР у больных общемедицинской практики на 2 основные группы - органные неврозы и соматизированную истерию. Результаты оценки представлены в таблицах 4 и 5.

Соматизированная истерия (конверсионный невроз)

Предваряя изложение полученных в результате анализа случаев соматизированной истерии данных следует подчеркнуть их сопоставимость с характеристиками конверсионной истерии, изложенными в многочисленных публикациях по рассматриваемой теме и соответствующих разделах известных руководств по клинической психиатрии [Гиляровский В.А., 1954; Ганнушкин П.Б., 1964; Дубницкая Э.Б., 1987; Лакосина Н.Д., 1988; Семке В.Я., 1988; Zyngler F. с соавт., 1960; Mersky H., 1965; Cloninger C.R. с соавт., 1984; Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994 и др.].

Средний возраст манифестации СФР в данной выборке составил 23,1+4,3 лет. При этом выявлены значительный разброс данного показателя - от 14 лет до 58 лет. В связи с этим была предпринята более детальная оценка распределения пациентов с соматизированными истерическими расстройствами по возрасту манифестации, распределенному на квартили. В результате были выявлены две подгруппы, включающие более 2/3 (69%) всех пациентов данной выборки с манифестацией в возрасте 14 - 25 лет (39%) и 47 - 58 лет (30%). Полученные данные в целом согласуются с данными многочисленных исследований конверсионных (в традиционном понимании этого термина) расстройств: в первом случае речь, по-видимому, идет о формировании истерической (конверсионной по Petrilowich N. [1967]) психопатии, клинические проявления которой реализуются преимущественно в подростковом и юношеском возрасте. Во второй возрастной подгруппе изучаемые расстройства манифестируют в рамках пред климактерического и климактерического периода, формируя картину инволюционной истерии [Гейер Т.А., 1927].

Понятие конверсионного невроза предусматривает ряд психогенно (ситуационно) обусловленных нарушений телесных функций, традиционно рассматривавшихся в рамках истерических расстройств (“синдром Брике” [Guse S., 1975]). Манифестация и экзацербации соматизированных истерических расстройств в большинстве случаев (80%) сопряжены с психогенными воздействиями, среди которых преобладают (54% из 80%) социальные стрессовые факторы (утрата близкого, конфликты в семье, по месту работы и др.). В остальных 26% обнаруживается сопряженность СФР с психогенными реакциями, определяемыми в современной литературе как нозогении [Смулевич А. Б. с соавт., 1992; Смулевич А.Б., 1994; Дробижев М.Ю., 1998] - в качестве психотравмирующего фактора выступает собственно соматическое заболевание (семантика диагноза, тяжесть соматической патологии и связанные с ней вынужденные ограничения активности, как профессиональной, так и в быту).

Клинические проявления соматизированных истерических реакций представлены преимущественно острыми алгическими и вегетативными проявлениями, имитирующими ургентную сердечную (приступ стенокардии, инфаркт миокарда) при СДК, бронхо-легочную (приступ бронхиальной астмы) патологию, либо “острый живот” (перитонит) при СРК.

Длительность соматизированных истерических расстройств не выходит за рамки 6-ти месяцев, причем у большинства пациентов (72%) обратная редукция СФР наблюдается в течение первых 3-х месяцев после манифестации (экзацербации).

Конверсионный невроз отличает крайний полиморфизм и неустойчивость локализации функциональных нарушений, определяющие одновременное или последовательное вовлечение в структуру клинических проявлений невроза у одного пациента различных органных систем, например, сочетание кардиалгий с нарушениями кожной чувствительности и координации или сопряженность нарушений секреции и моторики кишечника с диспноэ, повышением артериального давления и цефалгиями.

Вегетативные нарушения (функциональные расстройства внутренних органов) в большинстве наблюдений (82%) формируются одновременно в 2-х и более системах. Причем в 70% регистрируются функциональные симптомы в пределах не менее 3-х органных систем. В числе наиболее частых сочетаний выступают преходящие нарушения сердечного ритма, глубины и частоты дыхания, перистальтики кишечника (функциональные расстройства, которые, как отмечалось ранее, отличаются наибольшей распространенностью среди вегетативных дисфункций при соматизированных расстройствах). Еще одна особенность рассматриваемых состояний - тенденция к миграции функциональных нарушений: смена 2-х и более орагнов/систем по мере клинической динамики СФР выявляется у 68%. Клиническая картина СФР у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами расширяется и за счет присоединения нарушений кожной чувствительности (парестезии), регистрируемых у 56% больных данной выборки. У 23% пациентов отмечаются расстройства двигательной сферы (псевдопарезы).

Алгические расстройства, как и вегетативные, также отличаются полиморфизмом вовлеченных органов/систем (72% пациентов с проекцией болевых ощущений в области 2-х и более разных органных систем) и тенденцией к смене локализации (проекции) - 64%, по мере динамики СФР. Алгии включают, с одной стороны, патологические телесные ощущения в форме ярких, образных и отчетливо предметных телесных сенсаций (ощущение “гвоздя” или “иглы” в сердце), достигающих степени телесных фантазий (ощущение жжения в форме шара внутри живота), а с другой - поведение пациента с отчетливой истероформной окраской: демонстративность, театральность, склонность к чрезмерной драматизации собственного страдания, контрастирующие с мало выраженной реальной озабоченностью состоянием собственного здоровья (явления “прекрасного равнодушия”). Особенности проекции и описательных характеристик, как правило, позволяют легко дифференцировать соматизированные истерические нарушения от типичных проявлений соматической патологии соответствующих органов.

Сопутствующая явлениям конверсионного невроза субклиническая соматическая патология, установленная в 26% наблюдений, обнаруживает относительно равномерное распределение по разным органным системам. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой (пролапс митрального клапана, желудочковые экстрасистолы и др.), дыхательной (хронический бронхит), пищеварительной (хронический холецистит, дискинезии желчевыводящих путей и др.) и других систем регистрируются у 10%, 6%, 8% и 4% У отдельных пациентов регистрировались признаки патологии в 2-х системах одновременно. пациентов соответственно.

Психопатологическая симптоматика у большинства пациентов данной выборки (68%) представлена транзиторными истероипохондрическими фобиями (кардиофобия, танатофобия), не достигающими степени синдромально завершенных форм патологии (паническое расстройство) тревожно-фобического круга. В остальных 32% состояние пациентов квалифицировалось в рамках преходящих, ситуационно обусловленных истероаффективных реакций.

Оценка личностных расстройств, как и следовало ожидать, выявляет преобладание конституциональных аномалий истерического круга - 69%. Сочетание истерических черт с признаками других личностных расстройств (смешанные личностные расстройства по МКБ-10) установлено лишь в 14%. Среди смешанных вариантов чаще встречаются сочетания истерических и тревожных (избегающее, ананкастное) личностных расстройств - 11%. У оставшихся 3% отмечена сопряженность истерического и шизоидного личностного расстройства.

Рассмотрим следующую историю болезни.

Больная С., 48 лет, не работает.

Наследственность манифестными психозами не отягощена.

Мать работала швеей, умерла в возрасте 65 лет от острого нарушения мозгового кровообращения. По характеру была раздражительной, вспыльчивой, часто устраивала дома скандалы, за малейшие провинности наказывала детей.

Отец 75 лет, пенсионер, работал шофером. По характеру тихий, спокойный, уравновешенный, в семье не самостоятелен, зависим от мнения жены.

Пробанд. Родилась в срок от нормально протекавших беременности и родов. В раннем возрасте в развитии от сверстников не отставала. Посещала детский сад. С детства отличалась активностью, была общительной, веселой, легко, без стеснения находила контакт, как со сверстниками, так и с детьми старшего возраста. Выступала в роли лидера в шумных играх, в которых принимал участие весь двор. В ссорах с детьми оказывалась победителем, любила показать, что ловчее и сильнее других, могла ввязаться в потасовку, с удовольствием ловила на себе восхищенные взгляды. В школу пошла своевременно. Благодаря хорошей памяти училась легко, однако к знаниям не стремилась, была неусидчива. Манкировала подготовкой к урокам, предпочитала проводить все свободное время на улице со сверстниками. Книг не читала, круг интересов ограничивался дворовой компанией, легко завоевывала авторитет, подчиняла себе всех окружающих. Была крайне чувствительна к вниманию со стороны. Легко ссорилась, если считала, что ее незаслуженно осуждают, не прощала насмешек, долго вынашивала чувство обиды, могла при случае напомнить и отомстить. В ответ на нарекания со стороны матери раздражалась, дерзила, могла отказаться от еды, объявить матери “бойкот” или на несколько дней уходила из дома, ночуя у подруги. После 10 класса учебу не продолжила. В 18 лет вышла замуж, в браке имеет сына 30 лет. В семье требует от домашних беспрекословного подчинения, распределяет обязанности по дому, планирует семейный бюджет, собирая доходы в общую “казну”.

Всегда была особо чувствительной к нарушениям установленного ею порядка в семье. Так, в ответ на незначительную задержку мужа или сына на работе, срыва заранее составленных планов, касавшихся семейных мероприятий (покупки мебели, похода в гости и т.д.) и т.д. становилась раздражительной, отчитывая провинившегося часто переходила на истерический крик, заканчивающийся театральными рыданиями. Подобные проявления недовольства сопровождались множественными тягостными телесными ощущениями: возникали головные боли, сердцебиение, ощущение прокалывания в грудной клетке, слабость, неустойчивость походки. При этом демонстративно ложилась в постель, выгоняла родных из комнаты, требовала соблюдения полной тишины в доме. Однако подобные реакции были кратковременными, длились не более 1-3 дней, после чего вновь становилась активной, жизнедеятельной.

Склонная к гиперопеке, всегда активно вмешивалась в личную жизнь сына, считая его неприспособленным к современным условиям жизни, беззащитным и беспомощным, неспособным принимать самостоятельные решения. Будучи уверенной, что кроме нее никто не сможет обеспечить ему должного ухода и поддержки, всегда была категорически настроена против его женитьбы, не стесняясь в средствах и выражениях расстраивала его отношения со сверстницами при первом же намеке на оформление брака. Сама же всегда остается чрезвычайно активной, имеет множество “нужных” связей. В доперестроечные времена самостоятельно обучилась шитью, работала портнихой, в последствии стала активно заниматься коммерцией, выступала в роли посредника при заключении договоров, легко входила в контакт с различными компаниями, могла быстро устроить оформление документов, найти подход к людям.

Впервые длительное ухудшение состояния отмечалось после смерти матери, когда больной было 45 лет. Несмотря на то, что ситуация была ожидаемой (мать долгое время болела, была обездвижена после первого инсульта), на протяжении 4-5 недель после случившегося, со слов родственников, не выходила на улицу, выглядела подавленной, постоянно вспоминала о матери, говорила о “невосполнимой утрате. В течение первых 7-10 дней после случившегося часто вспоминала о последних днях общения с матерью, почти каждую ночь “видела” ее во сне. Спустя 2 недели мысли о матери постепенно отошли на второй план, сформировалась стойкая озабоченность своим самочувствием, постоянно испытывала телесный дискомфорт. Каждый день многократно жаловалась на “невыносимые” колющие боли в сердце, высказывала опасения, что у нее инфаркт, дважды вызывала бригаду скорой помощи. Чувствовала перебои в ритме сердца, эпизодически сердце “замирало, проваливалось”, что сопровождалось страхом смерти или инсульта, по несколько раз в день просила близких измерять ей артериальное давление. Периодически возникало ощущение "кома" в горле, чувство неполноты вдоха, нехватки воздуха, немели руки и ноги по типу "носков" и "перчаток". Отмечала выраженную слабость, вялость, головокружение, "ватность" в ногах. В этом состоянии была госпитализирована в клинику неврозов. Уже через неделю после лечения транквилизаторами (феназепам по 0,5 мг x 3 раза в день) все тягостные телесные ощущения полностью редуцировались, настояла на выписке. В дальнейшем к психиатрам за помощью не обращалась

Состояние значительно ухудшилось в течение последних 3-х месяцев, после того, как узнала о сокращении с работы мужа, который в последнее время содержал семью. Несмотря на то, что активно занималась его трудоустройством, использовала старые связи, обращалась к знакомым, многократные попытки изменить ситуацию успеха не принесли. Почувствовала тревогу, напряжение в теле, не могла отвлечься от опасений за материальное положение семьи. На фоне беспокойства возникали многократные позывы на дефекацию, жидкий стул, которые сопровождались неприятными ощущениями вздутия в нижней части живота. Отмечала мигрирующие по животу острые спастические боли, колющего или режущего характера, которые периодически сменялись или дополнялись тянущими болями в левом или правом подреберье. Эпизодически боли в животе становились пронизывающими, рвущими. Казалось, что после еды либо на высоте тревоги, возникающей даже после малозначимых событий, живот опухает, боли становятся невыносимыми. В такие моменты становилась растерянной, не могла понять, что с ней происходит, металась по дому, рыдала, демонстративно заявляла, что жизнь стала невыносимой, требовала к себе повышенного внимания, собирая вокруг себя всю семью. Многократно обращалась за медицинской помощью, обследовалась, не успокаивалась в ответ на заверения специалистов в том, что патологии органов ЖКТ не выявлено. После очередной консультации у гастроэнтеролога поликлиники, куда обратилась с жалобами на усиление болей, была направлена на госпитализацию в отделение заболеваний кишечника клиники им. В.Х. Василенко.

Психическое состояние.

Выглядит соответственно возрасту. Одета ярко, модно, несколько безвкусно. Манерна, демонстративна, склонная к драматизации болезненных ощущений. Стенична, голос громкий, беседа сопровождается бурной жестикуляцией, множеством эпитетов, образных выражений. При этом, несмотря на “тяжелое”, по ее словам, соматическое состояние, множество жалоб на “нестерпимые” боли. Красочно описывает свои ощущения: кишечник "опухает", в животе “жжет как огнем”, “прокалывает будто удар шпагой” и т.д. При этом не производит впечатления тяжело больной. Свободно и подробно рассказывает о своем недуге, активна, может пошутить, даже иронизирует по поводу своего состояния. Однако при упоминании об актуальных финансовых проблемах в семье становится нервозной, начинает тревожиться, говорит, что это для нее наиболее важная и болезненная на сегодняшний день тема.

Беспокоят спастические боли в нижней области живота, пронизывающие, рвущие, с чувством жжения в правом подреберье, “прокалывания” в подвздошной области. Боли изменчивы по локализации, могу возникать в нескольких областях одновременно или сменять друг друга, перемещаясь, например, из подреберья в область мочевого пузыря, затем мигрировать в обратном направлении. Не может связать их возникновение и обострение с какими либо особенностями диеты. Отмечает, что и выраженность и количество тягостных ощущений скорее связаны с эмоциональным состоянием. При этом жалобы на физическое недомогание не ограничиваются нарушением функций ЖКТ. Отмечает эпизодическое жжение в ногах, неуверенность и шаткость походки, головокружение, головные боли - пульсирующие в височных областях или стягивающие лоб и затылок по типу обруча. При усилении алгий вынуждена ложиться в постель, обвязывать голову мокрым полотенцем. Сообщает о непереносимости громких звуков, которые вызывают сильное раздражение, провоцируют сердцебиение, ощущение удушья, создается впечатление, что задыхается, не хватает воздуха при вдохе, с трудом может успокоиться. Каких либо стойких и определенных опасений по поводу своего соматического состояния не высказывает. Настроение изменчивое, с преобладанием тревожности и раздражительности, отчетливой подавленности нет. С трудом засыпает, сон беспокойный с частыми пробуждениями и неприятными сновидениями, содержание которых, как правило, отражает финансовые проблемы семьи. Аппетит несколько снижен, но в весе за время болезни не потеряла.

Соматическое состояние.

Кожа и слизистые обычной окраски, умеренно увлажнены. Форма грудной клетки не изменена. Границы легких в пределах нормы, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18/мин. Границы сердца незначительно расширены влево, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78/мин. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, АД 130/80. Живот не вздут, правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомов раздражения брюшины нет. Нижняя граница печени по краю реберной дуги справа, печень и селезенка не пальпируются. Почки не пальпируются, с-м Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, расстройств мочеиспускания нет.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21