Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия

В ряду личностных свойств доминируют признаки гипертимии - повышенная активность, работоспособность, хорошая переносимость физических нагрузок, несколько редуцированная потребность во сне, легкость установления контактов с окружающими (при синтонности и неконфликтности в отношениях).

При этом выявляются признаки, свидетельствующие в пользу конституциональной обусловленности симптомов СГВ: акцентуация на дыхательной сфере в форме т.н. “поведенческой одышки” (особая чувствительность к качеству окружающей воздушной среды и субъективно тягостными изменениями функции дыхательной системы м признаками манипулятивного поведения и принуждения окружающих к комфортным для пациентки условиям) формируется в подростковом возрасте и далее стойко персистирует на протяжении всей жизни пациентки. Особенностью последней является акцентуация на дыхательной системе, проявляющаяся особой чувствительностью (чувство неполноты вдоха, ощущение недостаточного наполнения легких)., реализуясь в эпизодических ощущениях изменения глубины и полноты вдоха. Последние возникают, как правило, при участии провоцирующих факторов - психогенных (конфликтные ситуации в семье, на производстве) или соматогенных (преходящие респираторные заболевания, беременность). В числе факторов, способствующих формированию конституционального предрасположения к СГВ в данном наблюдении, следует выделить бронхиальную астму у матери и тяжелое легочное заболевание (пневмония) в первые годы жизни, а также экзацербации симптомов СГВ в связи с поражениями верхних дыхательных путей вирусной этиологии.

Анализ психосоматических соотношений в структуре СГВ позволяет высказать следующее предположение. Коморбидные соотношения личностных расстройств и синдрома СГВ преимущественно реализуются в рамках особой “психосоматической” акцентуации, предполагающей субклинические (врожденные или приобретенные в раннем возрасте) патофизиологические/морфологические аномалии в органах дыхания. При этом соматовегетативные нарушения в дыхательной системе могут интерпретироваться как вторичные - производные от акцентуации на функциях дыхания. Их манифестация и последующие экзацербации не сопровождается видоизменением преморбидных свойств. С известной долей условности гипотетический механизм формирования симптомов СГВ можно сопоставить с механизмом отщепления, используемым в современных клинических исследованиях динамики патохарактерологических расстройств для обозначения процессов преобразования личностных комплексов в психопатологические симптомы [Смулевич А.Б., 2000] (развитие мизофобии у лиц с врожденной “сверхчистоплотностью”, навязчивой ревности у патологических ревнивцев и т.д.). В рассматриваемых наблюдениях можно предположить, что симптомокомплекс СГВ формируется по механицизму отщепления - трансформации конституциональных психосоматических проявлений (“поведенческая одышка”) в клинический синдром гипервентиляции.

Иные психосоматические соотношения выявляются при СГВ на фоне развернутых бронхо-легочных заболеваний. В этих случаях психосоматические интеракции реализуются уже на уровне клинически завершенных тревожно-фобических расстройств и бронхолегочного заболевания: проявления СГВ выступают в качестве “общих” симптомов, интегрированных в сложный соматовегетативный симптомокмплекс при одновременном участии тревожной и соматической патологии. Реализация подобного взаимодействия может протекать по 2-м механизмам психосоматических соотношений [Смулевич А.Б. с соавт., 2000] - дублирования и амплификации.

В частности, в рамках нетяжелого обострения бронхиальной астмы симптомы СГВ, сопряженные с тревожными расстройствами (субсиндромальные панические атаки) формируются в периоды между приступами соматического заболевания. На первое место в симптоматике выступают явления диспноэ, в определенной степени дублирующие острые нарушения дыхания во время приступа бронхиальной астмы: полиморфные нарушения дыхания (ощущение неполноты вдоха, чувство нехватки воздуха, желание “наполнить легкие кислородом”, пароксизмальные поперхивания, зевота). Приступ БА не осложняется патологической тревогой и проявляется удушьем, с преимущественным затруднением выдоха или надсадным малопродуктивным кашлем. В обоих случаях симптоматика носит приступообразный характер, ее возникновение связанно с внешними провоцирующими факторами. Так, анксиозные состояния провоцируются “условно патогенными” (в аспекте легочной патологии) средовыми факторами (замкнутое, душное помещение, субъективно неприятный запах, контакт с любыми поллютантами или ирритантами, нарушение диеты, связанное не с употреблением значимых при бронхиальной астме пищевых аллергенов, а, например, с приемом горячей пищи и т.д.). Приступ соматического страдания связан с типичными для атопической бронхиальной астмы факторами.

При манифестации ПА на фоне приступа бронхиальной астмы (сопровождаются более чем 15% снижением PEF, что регистрируется при проведении пикфлуометрии) (4 наблюдения) явления пароксизмальной тревоги выступают в качестве фактора амплификации нарушений дыхания. На фоне острой обратимой бронхообструкции доминируют проявления когнитивной тревоги (витальный страх). Вместе с тем, предпочтительный для приступа БА затрудненный выдох (экспираторное диспноэ) приступообразный кашель (т.н. кашлевой эквивалент приступа) с чувством сдавления грудной клетки, напряжения мышц брюшного пресса и верхнего плечевого пояса усиливается признаками соматизированной тревоги (“форсированное” дыхание, затруднение вдоха).

Синдром Да Коста (СДК, кардионевроз; n=112)

Средний возраст манифестации СДК достоверно превышает аналогичный показатель при СГВ (21,1 год против 14,6; р<0,05).

Среди личностных особенностей у пациентов СДК, в отличие от СГВ, доля гипертимных черт значительно снижается. Напротив, на первый план в большинстве наблюдений выступают астенические и тревожные свойства в рамках личностных аномалий истеро-тревожного (46,4%), психастенического (24,1%) и сенситивно-шизоидного (5,4%) круга. Еще в 13,4% выявляется сочетание тревоги с признаками ригидности психических процессов (ананкастные личности). В 9,0% наблюдений регистрируются шизоидные черты и, наконец, в оставшихся 1,8% - признаки эмоционально возбудимой личности.

Формирование симптомов СДК наблюдается на фоне соматопатической конституции (по Shneider К. [1928]) со склонностью к полиморфным соматизированным реакциям. Пациентам свойственна повышенная утомляемость с явлениями гиперестетической слабости (как при эмоциональных, так и физических нагрузках) с кратковременными нарушениями засыпания, обострением аномальных телесных ощущений (кардиалгии, цефалгии). Последние, в отличие от СГВ, не ограничиваются рамками одной (в данном случае - сердечно-сосудистой) системы. Если при СГВ расширение клинической картины СФР за счет присоединения функциональных нарушений других органов и систем встречается только в 12,4% случаев, то при СДК этот показатель возрастает до 39,3%. Более того, при СГВ, как указывалось выше, подобный относительный полиморфизм СФР отмечается только на первых этапах клинической динамики. При СДК постепенной редукции функциональных нарушений иной топической локализации не происходит. Напротив, регистрируется постепенное увеличение доли пациентов с СФР, локализующимися вне сердечно-сосудистой системы: если на момент манифестации “гетерогенные” по отношению к СДК функциональные расстройства выявляются у 24,1% больных, то в период обследования этот показатель приобретает приведенное выше значение 39,3%.

Признаки врожденных субклинических морфологических аномалий сердца (пролапс митрального клапана) выявляются примерно в 1/3 наблюдений (35,7%).

Если клинические проявления СГВ протекают с преобладанием поведенческих расстройств с выраженными манипулятивными тенденциями в сфере интерперсональных отношений и в малой степени сопряжены с ипохондрическими опасениями, симптомы СДК в большинстве наблюдений (70,5%, 79 из 112 пациентов) обнаруживают связь с явлениями невротической ипохондрии.

В сравнении с СГВ начало и последующие обострения СДК примерно в 3 раза чаще (35,7% против 11,3%) обнаруживают сопряженность с актуальной соматической патологией: ИБС (преимущественно стенокардия легких функциональных классов) - 17,0%, гипертоническая болезнь - 10,7%, WPW синдром - 8,0% Причем в большинстве из приведенных наблюдений (24,1% из 35,7%) сердечно-сосудистые заболевания предшествовали началу СДК и только в 11,6% случаев развивались через 2-5 лет после манифестации СДК.

У пациентов без клинически завершенной сердечно-сосудистой патологии на момент манифестации СДК (77,9%) регистрируется психогенно обусловленное (33,9%) либо спонтанное (34,0%) формирование симптомов кардионевроза.

Как уже отмечалось, течение СДК имеет преимущественно фазный (ремиттирующий характер) - 67,9% пациентов. Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы (изменения силы и ритма сердечных сокращений, транзиторные подъемы артериального давления, кардиалгии) развиваются, как правило, в структуре развернутых панических приступов с витальным страхом смерти и быстрым присоединением ипохондрических фобий (кардио-, танатофобии). Активный период, а также последующие обострения отличаются большей длительностью и варьируют от 2-х до 9-и месяцев (в среднем 3,8+0,9 месяцев). Наряду с повышенным уровнем тревоги в промежутках между паническими атаками (тревога ожидания) более, чем в 2/3 из рассматриваемых случаев регистрируются явления агорафобии, причем избегающее поведении выходит за рамки легкой и умеренной степени тяжести и обнаруживают подчиненность выраженности и частоте панических приступов (вторичная агорафобия по Дмитриевой Л.Г. [1994]). В 13,4% отмечается утяжеление клинической картины за счет аффективной патологии эндогенного круга с формированием тревожно-депрессивных состояний в рамках циклотимии. Завершение активного периода и экзацербаций сопровождается полной редукцией как тревожно-фобических и аффективных расстройств, так и симптомов СДК.

Хронификация с признаками непрерывного (однородного) течения кардионевроза, установленная в 33,1% случаев, обнаруживает сопряженность с двумя значимыми клиническими факторами - клинически завершенные середчно-сосудистые заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь) и формирование признаков ипохондрического развития.

При этом соучастие соматической патологии реализуется не только в особенностях динамики, но и видоизменении симптомов собственно СДК. В отличие от других наблюдений СДК у пациентов с ИБС и стойкой артериальной гипертензией отмечается заметное ограничение спектра соматовегетативных нарушений. Функциональные расстройства на протяжении многих лет сохраняются преимущественно в пределах сердечно-сосудистой системы и лишь эпизодически, как правило в периоды экзацербаций, дополняются транзиторными соматоформными расстройствами иной локализации. Наиболее отчетливо подобные тенденции прослеживаются в тех случаях, когда кардиальная патология развивается на фоне сформировавшихся признаков СДК (11,6% наблюдений). Уже через несколько месяцев (2-6) после первого приступа стенокардии наблюдается редукция как функциональных нарушений в других органах и системах, так и ипохондрических фобий, выходящих за рамки кардиофобии.

Также достаточно быстро, в пределах 3-6 месяцев после манифестации сердечно-сосудистого заболевания, выявляются признаки ипохондрического развития, в структуре которого доминирующее положение занимают явления невротической ипохондрии. Наряду с формированием повышенной рефлексии в отношении функции сердечно-сосудистой системы отмечается постепенное нарастание частоты и выраженности соматизированных реакций, а также расширение числа факторов, провоцирующих функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы с усугублением тяжести и увеличением длительности периодов экзацербации СДК. Если на начальных этапах СДК функциональные расстройства обостряются при объективно значимых социальных стрессовых факторах (утрата близкого, выходящие за рамки повседневных конфликты в семье, на производстве) или в рамках временного утяжеления сопутствующей соматической патологии, то по мере динамики с годами обнаруживается склонность к обострению СДК в связи с незначительными эмоциональными либо физическими нагрузками, а также на фоне даже минимальных признаков соматического неблагополучия. При этом симптомы СДК (кардиалгии, изменения ритма и силы сердечных сокращений, колебания артериального давления) обнаруживают сопряженность с тревожными опасениями и фобиями ипохондрического содержания (танато-, кардиофобии).

Показатели клинического и социального прогноза в группе СДК (112 наблюдений) менее благоприятны в сравнении с СГВ. Несмотря на сопоставимые доли пациентов с инвалидностью - 4 пациента (3,6%) с СДК (3,1% при СГВ) имеют 2 группу по соматическому заболеванию, инвалидность по психическому заболеванию не установлена ни в одном из наблюдений (как и при СГВ), признаки снижения трудоспособности с переходом на менее квалифицированную работу обнаруживаются у 13 (11,6%) больных с СДК (против 0% при СГВ). Причем в 10 из указанных 13 случаев отмечаются признаки непрерывного течения (в отличие от большинства пациентов с СДК) с явлениями стойкой агорафобии. Еще в 3-х случаях установлено многолетнее (4 года) дистимическое расстройство.

В качестве иллюстрации динамики СДК рассмотрим следующее клиническое наблюдение

Больная Ш., 41 год, редактор.

Анамнез: Мать (1931 г.р.). Пенсионерка, работала референтом в ТАСС. В молодости - энергичная, деятельная, последовательная в поступках. Склонна к тревожным реакциям с массивной вегетативной и конверсионной симптоматикой: сердцебиение, одышка, физическая слабость, тремор конечностей, ком в горле. К врачам не обращалась, болезненные явления редуцировались вслед за разрешением тревожащей ситуации.

Отец (1930 г.р.) умер в возрасте 68 лет. Работал начальником отдела в министерстве. Властный, резкий, нетерпимый к возражениям человек. Не считаясь с чужими интересами упорно добивался поставленной цели, мог без видимой причины накричать на домочадцев.

Беременность и роды у матери протекали без патологии. Раннее развитие своевременное. Всегда отличалась чрезмерной чувствительностью к проявлениям соматического неблагополучия. Плохо переносила простудные заболевания. На фоне повышения температуры возникало чувство физического истощения с гиперестезией к яркому свету и громким звукам, ощущением покалывания в кончиках пальцев. На протяжении всей жизни хуже чувствовала себя по утрам, с трудом просыпалась, требовалось некоторое время, чтобы обрести активность. Плохо переносила жару, быстро укачивало в автомобиле. До 10 -11 лет сохранялся страх темноты. Засыпала только при включенном свете, т.к. казалось, что в неосвещенной комнате присутствуют сказочные персонажи. В течение всей жизни сохранялся сформировавшийся в возрасте 9 лет страх высоты.

Несколько опережала многих своих сверстников в умственном развитии. В 5 летнем возрасте умела читать и писать, овладела навыками устного счета. В школьные годы училась на отлично. Быстро усваивала материал, почти не тратила времени на приготовление домашних заданий. Легче давались предметы, оперирующие точными величинами. Учителя отмечали за исполнительность, усидчивость, упорядоченность поведения.

Болезненно реагировала на любую критику в свой адрес. Была обидчивой, честолюбивой, упорно добивалась звания лучшей ученицы класса. При ответах у доски и во время публичных выступлений чувствовала тревогу, возникали опасения осрамиться, предстать невыгодном свете перед окружающими. В таких ситуациях испытывала дискомфорт, внутреннее напряжение, сопровождавшиеся сердцебиением, слабостью, повышенным потоотделением. Рыдала, когда ее оценивали ниже, чем она желала и добивалась.

Менструальная функция с 13 лет. Месячные сопровождались резкими болями в нижних отделах живота, снижением настроения с повышенной утомляемостью и раздражительностью.

В возрасте 16 лет поступила в институт, по окончании которого работала в редколлегии местной газеты. Оставалась общительной, встречалась с молодыми людьми.

В 23 года вышла замуж за одноклассника. Трезво взвесила и оценила его достоинства - высшее образование, высокая зарплата. Нравилось, что супруг добрый, уступчивый, безропотно помогал в решении бытовых проблем. Полностью переложила на него хозяйственные обязанности и заботу о материальном обеспечении семьи. Вместе с тем категорически пресекает инициативу со стороны мужа при решении значимых вопросов, осуществлении крупных трат. Домочадцы вынуждены корректировать свои планы в зависимости от самочувствия и настроения больной. В 24 летнем возрасте родила сына. Во время беременности тревожилась за здоровье будущего ребенка, строго следовала рекомендациям врачей, в случае возникновения минимальных симптомов телесного неблагополучия обращалась за медицинской помощью.

После родов, оставшись наедине с грудным ребенком (мужа призвали в армию), стала тревожной, опасалась по неосторожности причинить ребенку вред, упустить симптомы возможной болезни. На фоне тревоги чувствовала учащенное сердцебиение, прокалывающие, тянущие боли в области сердца, чувство “кома” в горле, онемение конечностей, головокружение, слабость. Отметила, что с тех пор вообще стала более восприимчивой к событиям окружающей жизни. Любые, даже малозначимые рутинные, проблемы вызывали выраженную тревогу, которая сопровождалась преимущественно кардиальными жалобами - тахикардией, различными кардиалгиями, преимущественно острого, прокалывающего характера в левой половине грудной клетки. С указанными ощущениями справлялась самостоятельно, занимая вынужденное положение (нагибаясь вперед). Тогда же впервые появились опасения за состояние сердца, возможность развития серьезной сердечно-сосудистой патологии. В результате обследования у кардиолога признаков органической патологии установлено не было, наблюдалась с диагнозом нейро-циркуляторной дистонии. Строго соблюдала назначения врача, регулярно принимала кардиотропные препараты, ограничила физические нагрузки.

Считает себя больной с 25 лет (май 1984 года). После известия о болезни сына состояние значительно ухудшилось. Отмечала усиленное сердцебиение, обострились и видоизменились болезненные ощущения в области сердца: по мере того, как прокалывающие боли возникали все реже, появились длительные и интенсивные болезненные ощущения тяжести и сдавливания за грудиной и в левой половине грудной клетки. Такие ощущения испытывала большую часть дня. В тот же период впервые появились “сердечные” приступы - резкие обострения кардиалгий с присоединением частого и усиленного сердцебиения, экстрасистолии. Причем возникновение экстрасистол с ощущением “замирания, проваливания” сердца сопровождались резко выраженным страхом остановки сердца. Во время первого панического приступа испытывала также головокружение, слабость, ватность в ногах - будто утратила чувство опоры. Почувствовала себя лучше только после вызова бригады скорой помощи и инъекции реланиума. Однако утром заметила, что слабость не прошла, сохранялось чувство неполноты вдоха, ощущение тяжести в теле. Далее подобные приступы повторялись ежедневно без отчетливой связи с какими-либо провоцирующими факторами, не могла работать. Снизилось настроение, весь день тревожилась, прислушивалась к работе сердца, не оставляли опасения, что может умереть от сердечного приступа. В июле того же года была госпитализирована в неврологический стационар, откуда с диагнозом "астено-ипохондрическое состояние" переведена в ПБ № 8. По данным выписки, на фоне повторяющихся панических приступов появился страх оставаться в пустой палате или квартире. Просила врачей не оставлять ее одну, звала на помощь при малейших изменениях в самочувствии, стала отказываться от самостоятельных прогулок, домашних отпусков, поездок на общественном транспорте, мотивируя тем, что боится в случае приступа остаться без помощи. На фоне проводимой терапии (мелипрамин 50 мг/сут, реланиум 20 мг/сут, эглонил 200 мг/сут) состояние значительно улучшилось, полностью редуцировались панические атаки, смогла оставаться одна, передвигалась вне дома без сопровождения, вернулась к работе. Вместе с тем сформировалась склонность “прислушиваться” к деятельности сердца. Прежде, чем покинуть квартиру, обязательно измеряла пульс, артериальное давление. Иногда, если чувствовала давящие боли в области сердца или “перебои” сердечного ритма, могла отложить поездку, так как возникали опасения ухудшения самочувствия.

На протяжении последующих 16 лет отмечалось 9 очерченных обострений со сходной симптоматикой длительностью от 2 до 4 месяцев, которые купировались амбулаторно: обращалась к кардиологу принимала антиаритмические средства и малые дозы транквилизаторов (диазепам, феназепам). Обострения, как правило (5 из 9), обнаруживали связь с незначительными происшествиями (ссоры с родственниками, финансовые трудности, неудачи на работе) либо соматическим недомоганием (2 из 9 обострений, пневмония в одном случае и острая респираторная вирусная инфекция - в другом), на фоне которых вновь обострялась тревога, сопровождавшаяся симптомами сердечного неблагополучия, возобновлялись приступы страха за жизнь, возобновлялись признаки избегающего поведения. В части случаев (2 из 9) отмечались спонтанные ухудшения состояния без видимой связи с внешними обстоятельствами. В периоды обострений работала через силу, приходилось часто отпрашиваться, отменяла малозначимые для нее поездки. В то же время значительного снижения работоспособности обычно не отмечалось. При необходимости командировок и интервью могла “собраться”, преодолеть страх и выполнить необходимую работу. Лишь изредка, на несколько дней приходилось оформлять больничные листы.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21