Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия

Если в ряду преморбидных особенностей при СГВ отмечалось преобладание явлений гиперстении, а в подгруппе СДК - астенических черт, то среди преморбидных личностных свойств пациентов с СРК доминируют явления ригидности, тугоподвижности психических процессов (утрированная склонность к порядку, устоявшемуся образу жизни с негативным отношением к любым его изменениям, недостаток способности к творческой активности), выступающие в рамках акцентуаций шизоидного (47,0%) и ананкастного (36,5%) типа.

В то время как клинические проявления СГВ протекают с преобладанием поведенческих расстройств с выраженными манипулятивными тенденциями в сфере интерперсональных отношений и в малой степени сопряжены с ипохондрическими опасениями, а симптомы СДК обнаруживают связь преимущественно с явлениями невротической ипохондрии, то у больных с СРК соматовегетативные нарушения перекрываются с явлениями сверхценной ипохондрии.

В отличие от СГВ и СДК формирование симптомов СРК не обнаруживает видимой связи с конституциональными особенностями. Свойственные преморбидно пациентам с СГВ и СДК соматизированные реакции с функциональными нарушениями в соответствующих органах/системах в подгруппе СРК встречаются менее, чем в ј наблюдений. В то же время при СРК отмечается значительное увеличение доли участия гастроэнтерологической патологии в манифестации и динамике органного невроза.

Если при СГВ и СДК представляется возможным выделить предпочтительные варианты динамики органных неврозов - непрерывное волнообразное течение в первом случае и фазное, ремиттирующее - во втором, то при СРК обнаруживаются примерно равные пропорции непрерывного и фазного течения функциональных расстройств ЖКТ с незначительным преобладанием последнего (44,1% и 55,9% соответственно).

В периоде манифестации симптомы СРК, как правило (72,2%), против 11,3% при СГВ и 35,7% при СДК) формируются в ряду клинических проявлений острой транзиторной патологии желудочно-кишечного тракта (пищевые инфекции, интоксикации). Однако, по мере редукции органической патологии функциональные нарушения кишечника не претерпевают обратного развития и в дальнейшем стойко персистируют в структуре симптомокомплекса СРК. Клинические проявления СРК (мономорфные абдоминалгии неизменной локализации, диарея, явления метеоризма) интегрируются в симптомокомплекс сверхценной ипохондрии и полностью определяют его содержание - идеи восстановления здоровья нормализацией функционального состояния толстого кишечника, сопровождающиеся созданием систем ограничений в питании с постепенным исключением из рациона все большего количества пищевых продуктов. Проявления СРК стойко персистируют на протяжении многих лет, сохраняя доминирующее значение в структуре ипохондрического развития В 13,9% наблюдений явления сверхценной ипохондрии квалифицированы в рамках вялотекущей ипохондрической шизофрении. Особенности клинических проявлений, динамики проявлений органных неврозов и психосоматических соотношений у больных шизофренией будут рассмотрены в главе “Вялотекущая шизофрения, обнаруживающая аффинитет к сомато-вегетативным и ипохондрическим расстройствам (органо-невротическая шизофрения)”., как правило, лишь с незначительными колебаниями тяжести абдоминалгий и нарушений моторных функций ЖКТ. Причем изменения в выраженности симптомов СРК сопряжены не столько с психогенными (как при СГВ), сколько с соматогенными факторами - отклонения от сложившегося стереотипа питания, а также изменения в привычной схеме фармакотерапии.

Фазное течение СРК отмечается преимущественно (34,5%) на фоне нетяжелых хронических заболеваний пищеварительной системы (хронический бескаменный холецистит, хронический панкреатит, стойкие нарушения бактериального состава кишечной флоры и др.). При этом обострения СРК обнаруживают сопряженность с динамикой эндогенного аффективного заболевания - циклотимии (47,8%) (в остальных 8,1% из 55,9% случаев фазного течения в подгруппе СРК квалифицировано паническое расстройство) и формируются в рамках затяжных ипохондрических депрессий. В этих случаях по мере редукции явлений гипотимии функциональные нарушения также претерпевают обратное развитие вплоть до полной нормализации функций кишечника.

Показатели клинического и социального прогноза при СРК менее благоприятны, чем при СГВ и СДК. У 4-х пациентов с СРК установлена 2-я группа по психическому заболеванию (вялотекущая шизофрения), тогда как при СГВ и СДК не регистрировалось ни одного случая инвалидизации вследствие психической патологии. Признаки снижения трудоспособности с переходом на менее квалифицированную работу (либо временным отказом от трудовой деятельности из-за обострения СРК и коморбидной патологии) за период течения заболевания обнаруживаются примерно у пятой части пациентов (20,8% против 11,6% при СДК и 0% при СГВ).

В качестве иллюстрации фазного течения СРК рассмотрим следующее клиническое наблюдение

Больная И., 33 года, не работает

Наследственность манифестными психозами не отягощена.

Отец 60 лет, работает шофером. По характеру активный, общительный, жизнерадостный, любитель шумных компаний. В семье занимает положение лидера.

Мать 50 лет, по характеру тихая, спокойная, уравновешенная, заботливая по отношению к детям и внукам. Полностью находится в подчинении своего мужа, во всем ему потакает, оставляя на его долю решение всех семейных проблем.

Пробанд. Родилась от нормально протекавшей беременности, в срочных родах. В раннем возрасте развивалась своевременно. Оставалась на домашнем воспитании, в детский сад не ходила. С детства была активной, подвижной, общительной, при этом простой и непритязательной в отношениях с другими. Имела много подруг, была заводилой в шумных подвижных играх. В школе училась средне, интереса к учебе не проявляла, какими-либо особыми способностями к учебе не отличалась. Мечты и планы сводились к удачному замужеству, счастливой семейной жизни.

Все свободное время проводила с подругами, любила посплетничать, обсудить бытовые проблемы. После 8-го класса вышла замуж за довольно состоятельного односельчанина, что для нее было главным аргументом в пользу избранника. В этом браке имеет 3-х детей, беременности и роды протекали без патологии. Всегда беспрекословно подчинялась мужу, не была склонна к жалобам, полностью вела домашнее хозяйство, не вникая в профессиональные проблемы супруга. С радостью принимала гостей, считалась хорошей хозяйкой, с удовольствием готовила, любила веселье.

Всегда считала себя здоровой, отличалась физической выносливостью. Простуды и другие недомогания переносила легко, “на ногах”.

Заболела в возрасте 31 года, когда без видимых причин появилось и стало нарастать чувство физической слабости, стала отмечать не свойственную ранее усталость после привычных нагрузок. Снизилось настроение, постепенно становилась все менее веселой и активной. Тогда же впервые появились тянущие и ноющие боли в области живота по ходу толстого кишечника, которые в первые месяцы были связаны с приемом любой пищи. Такое изменение состояния сопровождалось периодическими запорами (примерно 1 раз в неделю на 2-3 дня) с нарастающим ощущением переполнения в кишечнике и обострением болей. В течение первого года болевые ощущения постепенно утратили связь с едой, стали более длительными и тягостными, сохранялись в течение всего дня. В то же время локализация болей не изменилась.

Неоднократно обращалась к терапевтам и гастроэнтерологам. Назначались различные виды ферментных препаратов и слабительные, проводилась корректировка диеты. Однако эти мероприятия облегчения не приносили. Напротив, отмечала усугубление подавленности, спустя 1,5 года после начала болезни появились отчетливые суточные колебания в самочувствии. Просыпалась рано, примерно в 4-5 часов утра с чувством тоски, “душевной” тяжести в эпигастрии. В течение 2-3 часов могла лежать в постели, плакала. При этом испытывала сильную слабость во всем теле, не было сил встать, особенно тягостными воспринимались тянущие и ноющие боли по ходу толстой кишки. Все чаще появлялись мысли о тяжелой, неизлечимой и прогрессирующей болезни. На высоте тоски и болей состояние становилось “невыносимым”, возникало желание умереть, чтобы прекратить страдания. Испытывала чувство вины перед близкими за то, что стала “немощной”, вынуждена перекладывать часть своих обязанностей на мужа и дочерей. Продолжала выполнять работу по дому, считала, что должна, пока позволяют силы, воспитывать и кормить детей. Однако любые, даже самые незначительные нагрузки, требовали мобилизации воли, осознанных усилий, чтобы преодолеть слабость и апатию. Утратила аппетит, в первой половине дня не могла заставить себя съесть что-либо, похудела примерно на 10 кг.

В связи с ухудшением состояния и отсутствием эффекта от амбулаторной терапии была направлена в отделение кишечных заболеваний клиники им. В.Х.Василенко.

Психическое состояние.

Выглядит старше своих лет, пикнического телосложения, одета скромно, косметикой не пользуется. Многократно извиняется за то, что выглядит недостаточно аккуратно, ссылаясь на отсутствие физических сил для того, чтобы привести себя в порядок. В беседу вступает охотно. Взгляд печальный, плаксива, вымученно улыбается, пытаясь показать расположение к врачу. Жесты скудные. Речь замедленная, голос тихий, ответы после довольно продолжительной паузы.

Словарный запас беден, суждения конкретны, примитивны. Собственной концепции заболевания не имеет, повторяет заключения гастроэнтерологов. Точно выполняет все рекомендации, собственной инициативы в подборе лекарств и диеты не проявляет. Жалуется на монотонные изнуряющие “тянущие” боли внутри живота по ходу толстой кишки. Болезненные ощущение локализуются преимущественно в правой подвздошной области, периодически иррадиируют по ходу поперечной кишки в левую подреберную область. Отмечает, что не чувствует вкуса пищи, все кажется пресным, постоянно присутствует ощущение горечи во рту, при значительном ухудшении аппетита ест через силу, т.к. понимает “что это необходимо”. Жалуется на слабость, утрату способности переносить повседневные нагрузки, не может справляться с хозяйством, большую часть дня вынуждена лежать. Отмечает стойкие запоры, по 5-7 дней не бывает стула, отсутствуют даже позывы на дефекацию. На протяжении первой половины дня обычно не поднимается с постели, чувствует себя обессиленной, вялой. Суцидальные мысли отрицает, хотя при целенаправленном расспросе выясняется, что нередко думает о смерти как об избавлении от страданий, испытывает чувство безысходности. Говорит, что утратила интерес к жизни, все окружающее стало безразличным, окрашенным в “серые” тона. Единственные чувства, которые сохранились - любовь к близким, желание заботиться о детях: постоянно думает о них, сетует, что не может, как раньше, активно помогать, считает, что стала обузой для семьи. К вечеру состояние несколько улучшается, становится более подвижной и активной, менее выражены боли в животе. Сон стойко нарушен, всю ночь проводит в полудреме, просыпается рано. Со слезами на глазах говорит, что утратила свойственную ранее общительность, жизнерадостность. Будучи сосредоточенной на болях, осознает изменения в психическом состоянии, однако, считает их результатом соматического страдания и мучительных болей в животе.

Соматическое состояние:

Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Видимые слизистые чистые, обычной окраски. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс хорошего наполнения, ритм правильный, ЧСС-75 ударов в мин., АД-130/70 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации по ходу толстой кишки. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень и селезенка не пальпируются. Границы перкуторно в пределах нормы. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

ЭКГ - ритм синусовый, нормальное положение ЭОС.

Клинический анализ крови: Hb - 144 г/л, эритроциты - 5,2 млн в куб.мл, лейкоциты - 6900 в куб.мл, из них п/я - 2%, с/я - 56%, лимфоциты - 35%, эозинофилы - 2%, базофилы - 1%, моноциты - 4%.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1017; сахар, белок, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, соли, бактерии отсутствуют.

Результаты бактериологического обследования кала: выявлены дисбиотические изменения микрофлоры кишечника, проявляющиеся в снижении содержания лактобактерий до 3,3 x 109, бифидобактерий до 3,0 x 109, увеличении клостридий до 1.0 x 109 в испражнениях.

УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь имеет форму “песочных часов”, выявлены признаки хронического бескаменного холецистита вне обострения на фоне гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей

ЭГДС: патологии пищевода, желудка, 12-перстной кишки не выявлено.

Колоноскопия: органической патологии не выявлено, выраженные явления гипомоторики толстой кишки с явлениями лимфоидной гиперплазии слизистой.

Экспертное гастроэнтерологическое заключение: синдром раздраженной толстой кишки, хронический бескаменный холецистит вне обострения, гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей, дисбактериоз, синдром раздраженной толстой кишки.

Заключение терапевта: хронический бескаменный холецистит вне обострения, остальные внутренние органы без патологии.

Неврологическое состояние: Лицо симметричное, язык по средней линии. Глазные щели симметричные. Движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки округлой формы, равной величины. Реакция зрачков на свет правильная, содружественная, равномерная. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Чувствительная и координаторная сферы не нарушены. Патологических знаков нет.

Заключение невропатолога: Знаков органического поражения ЦНС не выявлено.

Заключение окулиста: Глазное дно без патологии, моторно-зрачковых расстройств нет.

Заключение гинеколога: патология не выявлена.

Больной была назначена монотерапия пароксетином. В ходе лечения доза препарата была доведена до 60 мг/сут. Через 6 недель терапии наблюдалась выраженная редукция психопатологической симптоматики (улучшение настроения, повышение моторной и психической активности, нормализация аппетита и сна). Однако к концу 6-й недели терапии фон настроения оставался несколько сниженным, сохранялось чувство недостаточной активности, слабость, повышенная утомляемость. При этом отмечалась лишь частичная параллельная редукция симптомов СРК: на фоне улучшения моторной функции кишечника сохранялись редкие запоры (1-2 дня 1 раз в 2-3 недели) и абдоминалгии. В связи с этим было принято решение о продолжении терапии пароксетином в прежней дозировке, но с присоединением препаратов базисной терапии СРК, стимулирующих моторику толстой кишки (прокинетики, ферменты, желчегонные средства). Через 2 недели комплексной терапии наблюдалась полная редукция как психопатологической симптоматики, так и функциональных нарушений. В течение 6 месяцев после выписки больная оставалась под наблюдением. Сохранялась стойкая ремиссия: пациентка вернулась к прежнему образу жизни, оставалась деятельной, активной, абдоминалгии и нарушения стула не возобновлялись.

Клинический разбор.

Статус больной определяется депрессией и функциональными нарушениями кишечника.

Гипотимия представлена преимущественно апато-адинамическими расстройствами. Когнитивная составляющая депрессивного синдрома включает пессимистическое отношение к состоянию здоровья, стойкую фиксацию на проявлениях телесного дискомфорта в области толстой кишки. Выявляются суицидальные тенденции, которые, не достигая очерченных суицидальных идей и планов, ограничиваются мыслями о смерти, как о возможном избавлении от телесного и душевного страдания. Высказывает отрывочные идеи самообвинения (стала в тягость родственникам).

В структуре депрессивного синдрома преобладает соматовегетативный симптомокомплекс, представленный стойким снижением аппетита (явления депрессивной анорексии), чувством неприятного (горького) привкуса во рту, значительной потерей в весе (10 кг), стойкими явлениями инсомнии и циркадным ритмом в изменении тяжести депрессивной симптоматики.

Учитывая аутохтонное начало заболевания, выраженность депрессивного аффекта с отчетливыми признаками подавленности, психомоторной заторможенности, идеями самообвинения, циркадным ритмом и типичными соматовегетативными нарушениями состояние больной соответствует диагностическим критериям эндогенной депрессии в рамках циклотимии. Косвенным подтверждением диагноза является полная редукция депрессивной симптоматики в результате терапии антидепрессантами.

СРК манифестирует одновременно с проявлениями эндогенной депрессии и редуцируется параллельно обратному развитию депрессивного расстройства. Симптомы СРК выступают в ряду соматовегетативного комплекса депрессии и обнаруживают связь с аффективными нарушениями на уровне симптоматической коморбидности. Соответственно, клинические проявления СРК во многом определяются особенностями нарушений функций ЖКТ, свойственными депрессии: замедление моторной функции кишечника, реализующееся в стойких запорах с выраженным алгическим синдромом. Абдоминалгии локализуются в проекции толстой кишки без тенденции к миграции, носят стойкий и упорный характер (ноющие, тянущие боли) и не обнаруживают непосредственной связи с дефекацией.

В то же время нельзя исключить связи симптомов СРК с сопутствующей субклинической соматической патологией, установленной инструментальными и лабораторными методами обследования: отдельные органические изменения в желчевыводящей системе со снижением моторной активности желчевыводящих путей, нарушения бактериального состава кишечного содержимого в сторону снижения нормальной флоры и увеличения содержания условнопатогенных микроорганизмов. Данная патология, хотя и не определяет полностью симптоматику СРК, также может участвовать в ретенции ведущих функциональных нарушений толстого кишечника, определяющих клинические особенности СРК в рассматриваемом случае, а именно - стойкие запоры и упорные, монотонные абдоминалгии в проекции толстой кишки.

Различия между СРК и другими изученными органными неврозами реализуются также и на уровне коморбидных соотношений функциональных расстройств ЖКТ как с личностными (непрерывная динамика в рамках психосоматического развития), так и психопатологическими (аффективными и тревожными) расстройствами.

Переходя к обсуждению личностной патологии сразу подчеркнем, что, как и в случае СДК, соматовегетативный смптомокомплекс СРК первичен по отношению к преморбидным свойствам. Однако, если при СДК еще прослеживается связь с конституционально обусловленной склонностью к формированию соматизированных (но неспецифических в отношении сердца) реакций, то у пациентов с СРК подобных соотношений не выявляется. Напротив, СРК, как правило, манифестирует на фоне клинически завершенной соматической (острой транзиторной гастроэнтерологической) патологии.

В случаях непрерывного течения СРК наблюдается амальгамирование [Смулевич А.Б., 2000] соматовегетативного симптомокомплекса (абдоминалгии, нарушения моторики кишечника) в структуру преморбидной личности с последующим значительным патохарактерологическим сдвигом: с годами соматовегетативные нарушения постепенно перекрываются с нажитыми патохарактерологическими расстройствами (сверхценная ипохондрия) и приобретают все большее сходство с девиациями поведения.

Психосоматические соотношения СРК с психопатологическими расстройствами аффективного и тревожно-фобического ряда реализуются следующим образом. Клинические манифестации СРК выступают в качестве “общих” симптомов, формирующихся в результате взаимодействия патологической тревоги и явлений гипотимии и соматической патологии пищеварительной системы. Причем, если при СГВ и СДК дескриптивные характеристики симптомов собственно органного невроза позволяли в определенной степени дифференцировать его проявления от обострений соматического заболевания, то при СРК функциональные нарушения толстого кишечника не представляется возможным отличить от типичных симптомов органической патологии. Учитывая хронический характер течения СРК с многолетним стойким персистированием функциональных нарушений в большинстве случаев психосоматические соотношения реализуются по механизму амплификации.

Клиническая картина СРК у больных депрессией представлена сочетанием явлений гипомоторной дискинезии толстой кишки с абдоминалгиями. В ряду диспепсических нарушений преобладают запоры - изолированные или в сочетании с относительно редкими эпизодами диареи. Особенности гипомоторной дискинезии у больных депрессией определяются значительным ослаблением (вплоть до полной редукции) собственно позывов на дефекацию, которые замещаются ощущением тяжести и переполнения в кишечнике, чувством неполного опорожнения кишечника. Указанные составляющие соматовегетативного комплекса депрессии в свою очередь обнаруживают сопряженность с органической патологией толстого кишечника, представленной у пациентов с депрессивными расстройствами хроническим бескаменным холециститом (17%), аномалиями (врожденными или приобретенными) желчного пузыря (80%) и желчевыводящих путей (гипомоторная дискинезия) (40%).

В спектре сопутствующих соматических нарушений при у больных СРК и паническим расстройством преобладает гастроэнтерологическая патология, сопряженная, как и собственно тревожные расстройства, с усилением моторной функции толстого кишечника (диарея, явлениями метеоризма) - дисбактериоз (64%), гипермоторные дискинезии желчевыводящих путей (74%), в 57% наблюдениях сочетающиеся с хроническим бескаменным холециститом и в 11% - с реактивным панкреатитом.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21