Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия

Достоверные статистические различия установлены по нескольким показателям. В частности, в изученной выборке реже регистрировались астенические расстройства (7,4% против 12,2% в эпидемиологической выборке) и не квалифицировано ни одного случая обсессивно-компульсивного расстройства, нервной анорексии и булимии, доли которых по данным эпидемиологической оценки составили 0,3%, 4,5% и 2,9% соответственно. С другой стороны, на уровне статистической тенденции чаще квалифицировалось паническое расстройство (10,8% против 6,4% в эпидемиологической выборке), агорафобия (8,0% против 6,5%), ипохондрические фобии (8,0% против 6,6%), а доля депрессивных расстройств (13,3) статистически достоверно (р < 0,05) превышала аналогичный показатель эпидемиологического исследования (7,8%). Можно предполагать, что в специализированных клиниках накапливаются пациенты с наиболее длительными формами органных неврозов, характеризующиеся несколько иным спектром коморбидных психических расстройств. Однако, подтвердить данное предположение не представляется возможным, так как в рамках эпидемиологической оценки длительность течения органных неврозов не оценивалась в связи с ограничением времени на сбор и верификацию анамнестических сведений.

В рамках настоящего клинического исследования изучалась связь манифестации органных неврозов с соматической патологией. В результате такой оценки установлено, что в изученной выборке формирование органных неврозов при соучастии соматической патологии происходило у большинства пациентов: 220 из 324, 67,9%. Распределение соматической патологии на момент манифестации органных неврозов, установленной ретроспективным методом оценки, представлено в таблице 6.

Таким образом, полученные показатели в большинстве своем согласуются с результатами эпидемиологической оценки, представленными в предыдущей главе. Установлен лишь незначительное число показателей, характеризующихся достоверными различиями, которые, по-видимому, отражают некоторое расхождение в характеристиках пациентов учреждений общего профиля и специализированных клиник, в которых был отобран материал для клинической оценки органных неврозов. В целом представленные различия представляется возможным рассматривать вне рамок клинически и статистически значимых, а материал исследования оценивать как репрезентативный в сопоставлении с общими характеристиками пациентов общемедицинской практики, страдающих органными неврозами.

Таблица 6. Формирование органных неврозов и соматическая патология (данные анамнеза).

Связь с соматической патологией	Число пациентов изученной выборки (n=324)
	Абс.	%
Без соучастия соматической патологии	157	48,5
На фоне соматической патологии	166	51,2
бронхо-легочной системы (атопическая БА, риниты, синуситы, бронхиты, дискинезии бронхиального дерева, пролапс трахеи т.д.)	102	31,5
сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь, WPW синдром, пролапс митрального клапана и т.д.)	77	23,8
пищеварительной системы (эрозивный гастродуоденит, хронические холецистит и панкреатит, постинфекционный колит, диафрагмальная грыжа, дискинезия желчного пузыря)	101	31,2
других органов/систем	42	13,0

ГЛАВА 3.

Эпидемиологическая характеристика органных неврозов у пациентов общемедицинской сети.

По современным эпидемиологическим оценкам соматоформные расстройства характеризуются высокими показателями распространенности. В частности, как указывают Kaplan и Sadock [2000], доля лиц с соматоформными расстройствами (СФР) в населении оценивается от 0,2 до 2,0%. В результате оценки за период 6 месяцев показатель распространенности СФР в населении достигает 21,9% [Ritsner M. с соавт., 2000].

Распространенности СФР в общемедицинской практике посвящено множество эпидемиологических оценок. Большое международное эпидемиологическое исследование ВОЗ было выполнено [Gureje O., Simon G.E., 1999] на материале 25916 пациентов общемедицинской практики (15 клинических центров из 14 стран) в соответствии со сравнительно жесткими критериями диагностики расстройства - минимум 4 симптома СФР у пациентов мужского пола и минимум 6 - у больных женского пола. В соответствии с указанными критериями распространенность соматоформных расстройства составила 21,0%. Сходные показатели приводятся в других больших исследованиях: 22,9% по данным Golding J.M. с соавт. [1992], полученными при изучении 1732 больных общемедицинской практики с применением критериев DSM-III-R; 21,3% по результатам обследования 1559 больных общемедицинской практики по критериям МКБ-10, выполненного Garcia C. J. с соавт. [1998]. На материале 191 пациента, последовательно обратившегося за помощью к семейному врачу, Fink P. с соавт. [1999] оценивают распространенность соматоформных расстройств в 22,3% по критериям МКБ-10 и 30,3% по критериям DSM-IV (из расчетов исключались больные, квалифицированных как “неуточненное соматизированное расстройство”). Сходные показатели получены в работах Weich S. с соавт. [1995] - 21,3% и Katon W. с соавт. [1990] - 20,2%. Причем, как указывается в цитируемых публикациях, пациенты с СФР встречаются преимущественно в амбулаторной сети, тогда как в исследованиях, выполненных в условиях стационаров общего профиля доли больных с СФР существенно снижаются. Так, по данным Snyder S. и Strain J.J. [1989] распространенность СФР (по критериям DSM-III) у пациентов соматического стационара за период оценки с 1980 г. по 1987 г. составляет 1.8% на момент консультативного осмотра при поступлении и 2,6% на момент выписки из стационара.

Несмотря на несомненные достовинства приведенных выше и целого ряда других исследований, выполненных с применением современных диагностических критериев и на больших выборках, представленные данные отражают, как правило, распространенность отдельных симптомов или комбинаций определенного числа симптомокомплексов СФР (в соответствии с критериями, принятыми в тех или иных работах), без учета специфических демографических показателей и синдромальной структуры, отражающих клинические особенности СФР, формирующихся в рамках отдельных органов или систем.

Данные, полученные с применением органного (синдромального) подхода способствуют более точной эпидемиологической оценке СФР, выступающих в рамках самостоятельных клинических заболеваний, определяемых как органные неврозы.

В частности, симптомокомплексы, соответствующие понятию синдрома Да Коста (СДК, кардионевроз), встречаются в населении с частотой 21-56% [Morris С., 1991]. Невротические кардиалгии, сопровождающиеся кардиофобиями, диагностируются у 80% больных общемедицинской практики, обращающихся по поводу болей в области сердца [Katon W., 1990], у 10-61% пациентов, направленных на ангиографию (отсутствие или клинически незначимый стеноз коронарных артерий) [Marchandise B. с соавт., 1978; Proudfit W. с соавт., 1966; Bass С. с соавт., 1983], а среди пациентов, поступающих в отделения скорой медицинской помощи с подозрением на ургентную медицинскую патологию, доля больных с кардионеврозом составляет 69% [Wulsin L. с соавт., 1988].

Распространенность синдрома гипервентиляции (СГВ) оценивается в 5-10% в населении [Земцовский Э.В., 1998]. Отмечается, что СГВ страдает каждый 8 пациента на приеме у пульмонолога [Lum L.C., 1975].

Встречаемость синдрома раздраженного кишечника (СРК) в населении достигает 20% на протяжении жизни и в 8%-19% на момент эпидемиологического исследования [Drossman D.A., 1994]. В соответствии с современными данными СРК диагностируется у 30% пациентов, обращающихся к врачам общемедицинской практики с жалобами со стороны ЖКТ [Thompson W. с соавт., 1999], у 50% пациентов, обращающихся к гастроэнтерологам [Harvey R.F. с соавт., 1983], а также у 13-52% больных, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение [Walker E. с соавт., 1990].

Таким образом, в современной литературе имеются лишь отдельные сведения о распространенности органных неврозов у больных общемедицинской практики. В то же время практически полностью отсутствует информация о структуре коморбидности органных неврозов с психической и соматической патологией.

Для изучения этих недостаточно исследованных аспектов рассматриваемой проблемы представлялось целесообразным изучить эпидемиологические характеристики органных неврозов (как в целом, так и отдельных клинических типов) у пациентов крупной больницы, структура которой предусматривает наличие отделений различного профиля (терапевтических, хирургических, гинекологических и т.д.) и участка городской поликлиники. Такое исследование будет способствовать разрешению ряда как теоретических, так и практических задач. В частности, изучение рассматриваемых психосоматических состояний на эпидемиологическом уровне позволит уточнить целый ряд факторов, способных оказывать влияние на формирование органных неврозов, включая перенесенные и актуальные психические и соматические заболевания, а также социальные (образование, социальное положение, трудовой и семейный статус, уровень доходов) и демографические показатели (пол, возраст). Кроме того, исследование распространенности органных неврозов будет способствовать определению потребности больных соматического стационара в психиатрической помощи, психофармако- и психотерапии, разработать организационные формы помощи этому контингенту больных.

Для решения указанных задач проведено клиническо-эпидемиологическое обследование (методика изложена в главе “Методы и материалы исследования”) пациентов крупной многопрофильной больницы Москвы (ГКБ N 1 им. Н.И. Пирогова, главный врач - О.В. Рутковский) и поликлиники Москвы (поликлиника № 171, главный врач - Э.С. Попова).

Фактически обследован 2181 пациент (1261 женщина и 947 мужчин), из них 1718 пациентов ГКБ № 1 (982 женщины, 736 мужчин) и 463 пациента поликлиники № 171 (279 женщин и 184 мужчины). Средний возраст пациентов составил 54,10,8 года. Причем пациенты поликлиники оказались достоверно старше больных ГКБ № 1 (57,30,5 против 53,70,7 - U тест Манна-Уитни, p<0,01). В свою очередь женщины были старше мужчин (57,20,9 против 49,70,5 - U тест Манна-Уитни, p<0,0000001).

Более трети (35%) пациентов имели высшее образование: с полным высшим - 720 наблюдений (33%) (с неполным высшим образованием: 44 наблюдения - 2%). Среднее специальное образование получили 523 пациента (24%), среднее, неполное среднее и начальное образование - 436 (20%), 262 (12%) и 196 (9%) больных соответственно.

Немногим меньше половины пациентов - 934 (42,8%) - не была занята трудовой деятельностью. Инвалидность по соматическому заболеванию имели 528 пациентов (24,2%). Из них у 29 (1,3%) установлена первая группа, у 499 (22,9%) - вторая, и у 35 (1,6%) - третья. 15 больных (0,9%) имели инвалидность по психическому заболеванию (у всех была вторая группа). 646 (29,6%) пациентов получали пенсию, 223 (10,2%) не работали без оформления инвалидности Число неработающих (1047 наблюдения) было несколько меньше, чем общее число больных, имевших инвалидность, пенсионеров и безработных (1167 больных), поскольку часть из них продолжали трудовую деятельность..

Из 1247 (57% от всей выборки) работающих примерно половина - 631 занимались преимущественно физическим трудом, остальные 616 - умственным. Из числа занятых профессиональной деятельностью 56 (2,6%) были научными работниками; 133 (6,1%) - учащимися; 12 (0,6%) - военнослужащими; 83 (3,8%) - руководящими работниками (директора, высший менеджмент и т.д.); 243 (11,1%) - специалистами (инженеры, врачи, учителя и т.п.); 217 (9,9%) - служащими (средний технический персонал, низший менеджмент и пр.); 105 (4,8) - работниками сферы обслуживания; 243 (11,1%) - квалифицированными, 128 (5,9%) - неквалифицированными и 8 (0,4%) - сельскохозяйственными рабочими; 19 (0,9%) - лицами свободных профессий.

Большинство пациентов из 2181 обследованного состояли в браке - 1192 (54,7%). 187 (8,6%) были разведены, 289 (13,3%) - холосты (не замужем), 513 (23,5%) - вдовцы (вдовы).

Суммарная распространенность соматоформных расстройств в изученной выборке составила 20,1% (439 пациентов) (таблица 1), что сопоставимо с результатами других эпидемиологических исследований, представленных в начале настоящей главы. Из этого числа в соответствии с оригинальными критериями, разработанными в рамках настоящего исследования (изложены в главе “Методы и материалы исследования”), у 11,4% (248 пациентов) СФР формировались в рамках органных неврозов, у остальных 8,8% (191 пациент) - соматизированных истерических расстройств (различия между органными неврозами и явлениями соматизированной истерии, а также эпидемилогические данные по соматизированной истерии представлены в главе “Дифференциация соматизированной (конверсионной) истерии и органных неврозов”).

При этом выявляются неравномерные пропорции представленности органных неврозов в двух изученных контингентах больных общемедицинской сети: если доля больных с органными неврозами среди пациентов ГКБ № 1 составляет 4,0%, то среди пациентов поликлиники № 171 этот показатель возрастает до 38,7%. Данный факт, по-видимому, объясняется тем, что формирование органных неврозов не сопряжено с тяжелыми формами соматической патологии, требующими лечения в условиях стационара общего профиля. Для аналогичных показателей соматизированной истерии сохраняются те же тенденции, однако полученные значения для ГКБ №1 и поликлиники №171 различаются в значительно меньшей степени - 7,8% и 12,3%.

В ходе исследования регистрировалось 6 вариантов органных неврозов, которые, как следует из приведенных данных (таблица 1), значительно различаются по показателям распространенности среди пациентов общемедицинской практики.

Из их числа можно выделить 3 варианта, отличающиеся достоверно более высокими значениями распространенности, чем другие, а именно - синдром Да Коста (СДК, кардионевроз), синдром гипервентиляции (СГВ) и синдром раздраженного кишечника (СРК). Статистически достоверное преобладание СДК, СГВ и СРК отмечается как в общей выборке (4,7%, 2,1% и 2,8% соответственно против 1,8% для других органных неврозов в сумме), так и среди пациентов многопрофильного стационара (1,8%, 0,6% и 1,0 соответственно против 0,5% для других органных неврозов в сумме) и городской поликлиники (15,6%, 7,3% и 9,7% соответственно против 6,1% для других органных неврозов в сумме). Полученные данные в целом согласуются с результатами других эпидемиологических исследований, авторы которых также отмечают наибольшую распространенность указанных выше трех вариантов функциональных нарушений внутренних органов [Katon W., 1990; Земцовский Э.В., 1998; Drossman D.A., 1994 и др.].

Таблица 1. Встречаемость органных неврозов у пациентов многопрофильного стационара и городской поликлиники.

	ГКБ №1 (n=1718)	П-ка 171 (n=463)	Вся выборка (N=2181)
	Абс	%	абс	%	абс	%
Соматоформные расстройства
	203	11,8	236	50,9	439	20,1
Органные неврозы
В целом	69	4,0	179	38,7	248	11,4
СДК	31	1,8	72	15,6	103	4,7
ГВС	11	0,6	34	7,3	45	2,1
СРК	17	1,0	45	9,7	62	2,8
СРЖ	3	0,2	6	1,3	9	0,4
СРП	2	0,1	4	0,9	6	0,3
СРМП	5	0,3	18	3,9	23	1,1
Соматизированная истерия
	134	7,8	57	12,3	191	8,8

Условные обозначения: СДК - синдром Да Коста (кардионевроз), ГВС - гипервентиляционный синдром, СРК - синдром раздраженного кишечника, СРЖ - синдром раздраженного желудка, СРП - синдром раздраженного пищевода, СРМП - синдром раздраженного мочевого пузыря.

Учитывая сравнительно малое число пациентов с органными неврозами среди больных ГКБ № 1, представляется нецелесообразным проводить дифференцированную оценку эпидемилогических показателей изучаемых состояний в контингентах стационара и городской поликлиники. Поэтому при анализе характеристик органных неврозов у больных стационара ограничимся лишь особенностями распределения этих состояний в различных отделениях ГКБ № 1 (таблица 2).

Как можно видеть, большинство пациентов с органными неврозами находились в относительно малом числе отделений ГКБ № 1. Тот факт, что максимальные доли органных неврозов установлены для больных кардиологического и общего терапевтического отделений (40%), по-видимому, объясняется следующим: во-первых, высокими показателями распространенности СДК, значительно превышающими аналогичные показатели других органных неврозов; во-вторых, широкий профиль общего терапевтического отделения, в котором возможно накопление диагностически трудных пациентов с жалобами на нарушения функций внутренних органов и алгии, к которым относятся и больные с органными неврозами.

Таблица 2. Доли пациентов (%) с органными неврозами в отделениях ГКБ № 1 от числа больных органными неврозами и общего числа пациентов в отделениях.

	Отделения ГКБ № 1
	Общее терапевтическое	Кардиологическое	Гинекологическое	Неврологическое	Травматологическое	Хирургическое	Ревматологическое
СДК (n=31)
Абс.	8	12	5	4	2	0	0
% от числа больных с СДК	26	39	16	13	6	0	0
% от числа больных в отделении	11	11	5	2	1	0	0
ГВС (n=11)
Абс.	7	3	1	0	0	0	0
% от числа больных с ГВС	64	27	9	0	0	0	0
% от числа больных в отделении	10	3	1	0	0	0	0
СРК (n=17)
Абс.	12	0	4	0	1	0	0
% от числа больных с СРК	71	0	24	0	6	0	0
% от числа больных в отделении	16	0	4	0	0	0	0
Все органные неврозы (n=69)
Абс.	29	16	12	5	3	2	2
% от числа больных с органными неврозами	42	23	17	7	4	3	3
% от числа больных в отделении	40	14	11	2	1	2	3
Общее число больных в отделении	234	114	107	73	317	112	72

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21