Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования.

ЭКГ - ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, признаки гипертрофии левого желудочка.

Клинический анализ крови: Hb - 120 г/л, эритроциты - 5,0 млн в куб.мл, лейкоциты - 5000 в куб.мл, из них п/я - 2%, с/я - 50%, лимфоциты - 40%, эозинофилы - 2%, базофилы - 2%, моноциты - 4%.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1015; сахар, белок, ацетон, желчные пигменты отсутствуют, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, соли, бактерии отсутствуют.

Результаты бактериологического обследования кала: дисбиотических нарушений не выявлено

УЗИ органов брюшной полости: признаки хронического бескаменного холецистита вне обострения

ЭГДС: патологии пищевода, желудка и 12-перстной кишки не выявлено

Колоноскопия: патологии не выявлено.

Экспертная гастроэнтерологическая оценка: Синдром раздраженного кишечника. Хронический бескаменный холецистит вне обострения.

Заключение терапевта. Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. Органической патологи со стороны внутренних органов не выявлено.

Неврологическое состояние: Лицо симметричное. Носогубные складки симметричные, не сглажены. Глазные щели симметричные, движения глазных яблок в полном объеме. Зрачки округлой формы, равной величины. Реакция зрачков на свет содружественная, правильная. Зык по средней линии. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива, правильно выполняет пальце-носовую пробу. Чувствительная и координаторная сферы не нарушены. Патологических знаков нет.

Заключение невропатолога: Знаков органического поражения ЦНС не выявлено.

Заключение окулиста: Глазное дно без патологии, моторно-зрачковых расстройств нет.

Заключение гинеколога: патология не выявлена.

В течение 4 недель пребывания в стационаре больная получала монотерапию эглонилом в дозе 100 мг/сут. При этом выраженная редукция симптоматики была выявлена уже на первой неделе приема препарата. Обратное развитие абдоминалгий и нарушений стула происходило параллельно отчетливому снижению раздражительности, чувства внутренней напряженности и повышению активности в решении семейных проблем. После выписки больной была рекомендована поддерживающая терапия эглонилом в дозе 50 мг/сут. В течение первых 2-х недель после выписки сохранялись жалобы на эпизодические прокалывающие боли в подреберье, эпигастральной области, несколько раз отмечался жидкий стул. В дальнейшем, после разрешения ситуации (муж устроился на хорошо оплачиваемую работу) в течение нескольких дней все признаки функциональных расстройств толстого кишечника полностью редуцировались. На протяжении 6 месяцев катамнестического наблюдения сохранялась стойкая ремиссия.

Клинический разбор.

Психопатологическая симптоматика ограничена рамками психогенно обусловленной истероипохондрической реакции, протекающей с полиморфными соматизированными (конверсионными) и алгическими расстройствами, сопряженными с транзиторными ипохондрическими фобиями. В пользу такой квалификации свидетельствует полиморфизм, мигрирующий характер функциональных расстройств различных органных систем, необычность локализации и свойств болевых ощущений, не соответствующие типичным проявлениям соматической патологии, транзиторность симптоматики, изменчивость локализации, кратковременность и изменчивость содержания нозофобий в соответствии с миграцией и выраженностью аномальных телесных ощущений, отчетливая истероформная окраска поведения с демонстративностью, склонностью к чрезмерной драматизации собственного страдания. Диагноз психогенно обусловленной реакции также подтверждается полной редукцией психопатологических расстройств, в том числе и отдельных депрессивных симптомов, в течение нескольких дней после разрешения психотравмирующей ситуации.

Рассматриваемая истероипохондрическая реакция формируется у больной с выраженной акцентуацией по истерическому типу. Последняя характеризуется свойственными преморбидно гистрионными чертами (экзальтированность, стремление быть в центре внимания в сочетании с демонстративностью, театральностью в поведении) и признаками гипертимии (повышенная активность, выносливость, работоспособность, успешность в делах). Хотя большинство авторов указывает на сопряженность соматизированных реакций с полиморфными СФР, в первую очередь, с астеническими чертами в рамках так называемой невропатической конституции или, применительно к собственно истерической личности - девиаций круга конверсионной или блазированной истерии [Petrilowich N., 1967], имеются указания на возможность формирования таких состояний и у гистрионных и истеро-гипертимных личностей [Фильц О.А., 1987; Лебедева М.О., 1992 и др.]. В рассматриваемом случае отмечаются преморбидные признаки, отражающие склонность к формированию психогенно обусловленных соматизированных депрессивных и тревожных реакций, протекающих с полиморфными сомато-вегетативными и конверсионными нарушениями. Патогенетические аспекты этих состояний у данной больной можно интерпретировать с использованием (с определенной долей условности, учитывая кратковременность и полную обратимость соматизированных реакций у пациентки) механизма эндореактивной дистимии, описанного Weitbrecht Н. [1952]. Динамика последней реализуется постепенным замещением психогенного комплекса соматоформными расстройствами и ипохондрическим поведением. Как можно видеть из данных анамнеза, подобный тип реагирования реализуется у пациентки и в рамках психогенно обусловленной невротической депрессии, имевшей место несколько лет назад в связи с кончиной матери, а также участвует и в развитии истеро-ипохондрической соматизированной реакции, по поводу которой больная находилась в гастроэнтерологической клинике на момент включения в данное исследование.

Симптомы СРК выступают в рамках конверсионной симптоматики, не обнаруживая связи с какой-либо органической патологией ЖКТ. Манифестация и динамика СРК происходят параллельно другим конверсионным расстройствам и полностью редуцируются после разрешения ситуации. Клинические проявления СРК также обнаруживают ряд особенностей. Абдоминалгии полиморфны, неустойчивы по локализации и представлены яркими и отчетливо предметными телесными сенсациями (ощущение прокалывания “шпагой” в области живота), достигающими степени телесных фантазий (ощущение жжения “огнем” внутри живота). Нарушения частоты и консистенции стула представлены диареей и не имеют четкой связи с болевым синдромом.

СРК наряду с проявлениями в виде абдоминалгий и нарушения моторики ЖКТ сочетаются с транзиторными нарушениями функционального статуса других органных систем (сердечно-сосудистой, бронхолегочной). Это сочетание может совпадать во времени или сменяться в динамике состояния, подчас в течение одного дня.

Таким образом, в данном случае симптомы СРК могут рассматриваться в ряду психопатологических расстройств в структуре ситуационно обусловленной истероипохондрической реакции.

Органные неврозы

Средний возраст манифестации СФР в выборке пациентов с органными неврозами составляет 24,2+3,3 лет. В отличие от соматизированных истерических расстройств, в выборке органных неврозов возраст манифестации варьирует в значительно меньших пределах: 23-32 года (против 14-58 у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами). Причем пациенты сравнительно равномерно распределяются по данному показателю, не обнаруживая пиковых значений, выявленных в предыдущей выборке.

В отличие от пациентов с соматизированной истерией факторы манифестации/экзацербации органных неврозов смещаются в сторону соматогенных (48%). Еще в 32% установлено аутохтонное начало органных неврозов. Психогенные факторы выявляются лишь у 20%. Причем психогенные воздействия обнаруживают иные особенности: в отличие от соматизированной истерии в качестве преципитирующего функциональные нарушения внутренних органов фактора выступает затяжной эмоциональный конфликт, как правило, не обнаруживающий связи с какой-либо определенной “острой” стрессовой ситуацией.

Органные неврозы характеризуются значительно большей длительностью течения. Персистирование рассматриваемых СФР менее 3-х месяцев на момент обследования установлено лишь у 5% больных (против 72% при соматизированных истерических расстройствах). Еще в 22% этот показатель ограничивался рамками 6 месяцев. Соответственно, в подавляющем большинстве наблюдений (73%) длительность течения органных неврозов превышала 6 месяцев.

Вегетативные и алгические расстройства при органных неврозах обнаруживают характеристики, диаметрально противоположные таковым при соматизированных истерических расстройствах. У всех пациентов с органными неврозами СФР ограничиваются рамками одной системы (в соответствии с критериями отбора - сердечно-сосудистой, бронхолегочной или пищеварительной). Стоит лишь отметить 12% больных, у которых регистрировались СФР с локализацией в 2-х и более органах/системах. Однако, если при соматизированных истерических расстройствах полиморфные по топической проекции вегетативные и алгические расстройства имели равноценной клиническое значение, позволявшее регистрировать полимофризм СФР, то у пациентов с органными неврозами, во-первых, дополнительные функциональные нарушений в другой системе ограничивались 1-2 симптомами, во-вторых, как по субъективной оценке пациентов, так и по клиническому заключению, не приобретали ведущего значения в структуре симптомокомплекса. Мономорфность топической проекции и органной принадлежности алгий и вегетативных дисфункций сохранялась на протяжении всего периода течения органного невроза. Тенденция к миграции СФР между 2-мя и более органными системами не регистрировалось (что косвенно подтверждает адекватность использованных в исследовании критериев отбора СДК, СГВ и СРК).

Алгические нарушения при органных неврозах также обнаруживают клинически значимые отличия в сравнении с соматизированной истерией. У 87% выявляются монотонные алгические нарушения, которые не представляется возможным однозначно дифференцировать (в отличие от истероалгий в первой выборке) от признаков соматической патологии на основании дескриптивных характеристик. Так, в случаях СДК речь идет о тянущих, сжимающих кардиалгиях в загрудинной области, при СРК - монотонные тянущие либо спастические боли по ходу толстого кишечника, сопряженные с нарушениями дефекации и т.д.

В отличие от соматизированных истерических расстройств расширение клинической картины СФР при органных неврозах за счет дополнительных нарушений чувствительности и двигательных функций отмечается лишь в единичных случаях (8% против 56% при соматизированных истерических расстройствах). В то же время у 14% больных с органными неврозами выявляются сенестопатии, которых в выборке пациентов с соматизированной истерией вообще не регистрировалось.

Значительный вклад в формирование соматовегетативных нарушений при органных неврозах (в противоположность соматизированной истерии) вносят как соматическая, так и психическая патология.

Если при соматизированных истерических расстройствах соматическая патология минимальна, не выходит за рамки субклинического уровня, выявляется лишь в единичных случаях и равномерно распределяется по разным органным системам, то при органных неврозах доля пациентов с соматическими нарушениями и морфологическими аномалиями значительно возрастает. Число больных с сопутствующей соматической патологией в выборке органных неврозов достигает 64%, а частота отдельных морфологических аномалий, таких как пролапс митрального клапана, лимфоидная гиперплазия кишечника (которые в изолированном виде не расцениваются специалистами как признаки патологии) достигает 92%. Этот показатель, в свою очередь, также достоверно превышает соответствующее значение у пациентов с соматизированными истерическими расстройствами - 36%.

При этом обнаруживается явное смещение пропорции соматической патологии и морфологических аномалий в сторону органной системы, функции которой нарушаются в рамках каждого из оцениваемых органных неврозов (подробные данные по сопутствующей соматической патологии при органных неврозах представлены в главе “Сравнительный анализ неврозов различных органов: социально-демографическая и клиническая характеристика синдромов гипервентиляции, Да Коста и раздраженного кишечника”). Так, в случаях СДК значительно возрастает удельный вес пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы (33,9%), тогда как частота нарушений в других системах в сумме составляет лишь 18,8%. Аналогичное распределение наблюдается и у пациентов с СГВ (23,8% больных с бронхолегочной патологии против 14,5% с нарушениями в других органах в сумме) и СРК (87,8% больных с патологией ЖКТ против 17,4% с нарушениями в других органах в сумме).

Психопатологическая симптоматика в случаях органных неврозов также смещается в сторону клинически очерченных и более тяжелых (в сравнении с конверсионным неврозом) психических расстройств (подробные данные по сопутствующей психической патологии при органных неврозах представлены в главе “Сравнительный анализ неврозов различных органов: социально-демографическая и клиническая характеристика синдромов гипервентиляции, Да Коста и раздраженного кишечника”). У пациентов с органными неврозами выявляется широкий спектр нарушений круга пограничных психических расстройств. Наиболее часто выявляются тревожно-фобические расстройства (56,5%), в первую очередь - паническое расстройство, как с агорафобией (20,7%), так и без признаков избегающего поведения 25,3%). В 3,4% регистрируется генерализванное тревожное расстройство, еще в 6,2% - социальные фобии.

Другие нарушения тревожного круга представлены ипохондрическими фобиями (29,0%). При этом, в отличие от полиморфных, нестойких и изменчивых по локализации сходных фобий в группе соматизированных истерических расстройств (где их доля также сравнительно высока - 68%), у пациентов с органными неврозами ипохондрические фобии мономорфны и обнаруживают стойкие связи с доминирующей в рамках каждого из органных неврозов соматовегетативной симптоматикой.

Следует также отметить относительно большие доли больных с аффективными расстройствами (27,8% пациентов с депрессивными расстройствами) и вялотекущей шизофренией (7,7%) - психическая патология, не выявленная в выборке соматизированных истерических расстройств.

Оценка личностных расстройств выявляет иные пропорции: доля конституциональных аномалий истерического круга составляет лишь 28% (против 69% в первой выборке). В то же время возрастает процент пациентов с шизоидным и тревожными (ананкастное, избегающее, зависимое) личностными расстройствами - 24% и 32% (против 0% и 11% при соматизированных истерических расстройствах).

В качестве клинической иллюстрации приводится следующая история болезни (в целях наибольшей сопоставимости с ранее рассмотренным примером соматизированных истерических расстройств в нижеследующем наблюдении также доминируют функциональные нарушения толстого кишечника).

Больная М., 21 г. Студентка МГУ, 5 курс

Наследственность манифестными психозами не отягощена.

Мать больной 53 года, бухгалтер. Малообщительная, замкнутая, легко ранимая, впечатлительная. Работает в научно-исследовательском институте. На службе исполнительная, добросовестная, пунктуальная.

Отец, 55 лет, инженер-физик. Общительный, активный, всегда на подъеме. Большая часть времени проходит на работе. Одержим исследованиями в лаборатории, трудится не ради карьеры.

Пробанд. Родилась от нормально протекавшей беременности, в срочных родах. Раннее развитие своевременное. С детства отличалась робостью и стеснительностью. Уже воспитатели детского сада отмечали неуверенность, склонность избегать шумных игр. Беспрекословно соблюдала установленные правила поведения. Не умела постоять за себя, дать отпор обидчику, в слезах отходила в сторону, легко уступала собственные игрушки. Боялась темноты, в полумраке комнаты воображение рисовало устрашающие персонажи из знакомых сказок. До подросткового возраста засыпала при свете или в присутствии родителей. В школьные годы, особенно с 12-13 лет, неуверенность в общении и стеснительность заметно усилились. Больше всего опасалась предстать перед одноклассниками в неприглядном свете, прослыть “глупой” и “отстающей”. В наибольшей степени тревожность проявлялась во время ответов у доски и в других ситуациях, когда оказывалась в центре внимания. При вызове для ответа по домашнему заданию испытывала сильное волнение, чувство внутреннего напряжения, оказывалась в некотором оцепенении, растерянности, с трудом могла сосредоточиться, сформулировать фразу, либо вспомнить хорошо заученный материал. Возникало ощущение “кома” в горле, менялся голос, который становился “низким и сиплым”. Эпизодически тревога была настолько выраженной, что избегала выходить к доске, несмотря на хорошее знание предмета, заявляла, что не готова. Причем чувство беспокойства начинало нарастать уже накануне - не могла отвлечься от учебников для отдыха, могла засиживаться допоздна, “пропадал” сон, на утро отказывалась от завтрака, испытывала чувство тошноты, дискомфорт и напряжение в эпигастрии, становилась раздражительной, эпизодически на высоте тревоги возникали многократные позывы на дефекацию. Сходные состояния возникали и при посещении общественных мест с большим количеством незнакомых людей, в малознакомой компании и также сопровождались дискомфортом в эпигастрии, спазматическими болями в области желудка, чувством тяжести внизу живота, острыми позывами на дефекацию.

С окружающими поддерживала формальные отношения, робела, боялась подойти с вопросом или просьбой. Комфортно чувствовала себя только в компании 2 близких подруг, с которыми поддерживала близкие и доверительные отношения. Завидовала их раскованности, уверенности в себе, умению свободно чувствовать себя в любой компании. Предпочитала занимать позицию ведомого. Не решаясь сделать этого самостоятельно, вместе с подругами охотно посещала вечеринки или дискотеки. При первых же признаках внимания со стороны молодых людей терялась, комкала разговор, даже если собеседник вызывал симпатию и желание продолжить общение. Воспринимая себя недостаточно красивой и привлекательной, пессимистично оценивала свои перспективы в подобных ситуациях, считала, что в результате только вызовет насмешку, поведет себя неестественно и нелепо. Хотя в последствии полностью отдавала себе отчет в необоснованности подобных опасения, возникавшая при общении с молодыми людьми тревога была настолько выраженной, что старалась как можно быстрее прервать беседу с поклонником и отойти в сторону. Стеснялась приглашать гостей из-за конфликтного характера матери. После нескольких шумных семейных ссор в присутствии подруг переехала в общежитие, где и живет в настоящее время.

Училась прилежно, была усидчивой. Материал усваивала с трудом, в особенности точные науки, поэтому подолгу засиживалась над приготовлением домашних заданий, как правило, “зубрила” формулы, не понимая их смысла. Не допускала и мысли о том, что может придти на занятие неподготовленной. Любила порядок в делах, все заранее планировала, упрямо, не считаясь с затратами сил и времени, добивалась выполнения заранее намеченного. Так, после первой неудачной попытки поступления в МГУ выделила весь следующий год на подготовку к вступительным экзаменам. Составила распорядок дня для планового распределения нагрузки, в мыслях отрабатывала стереотипы поведения во время вступительных экзаменов. Проявив упорство и целеустремленность, успешно поступила в МГУ. В Университете учится средне, затрачивая все свободное время на подготовку к занятиям, при этом не оставляет идеи поступить в аспирантуру, планирует остаться на кафедре.

Заболела в 20 лет, когда без видимой причины в вагоне метрополитена возник острый приступ болей в животе, сопровождавшийся чувством тяжести и вздутия внизу живота, резкими и внезапными позывами на дефекацию. Неприятные ощущения в области живота сопровождались выраженной тревогой, страхом, что не сможет удержать газы, произойдет непроизвольная дефекация. Украдкой следила за окружающими, опасаясь, что они услышат “урчание” в животе. В панике выбежала из вагона на ближайшей остановке, испытала облегчение лишь спустя 20-30 минут после посещения туалета. Сходные приступы страха с тягостными ощущениями в области живота и позывами на дефекацию в течение следующих 6 месяцев повторялись сравнительно редко, 1-2 раза в месяц. Однако уже после первого приступа категорически отказалась от метрополитена, пользовалась исключительно наземным транспортом. Подробно изучила карту Москвы, определила для себя оптимальные маршруты и места пересадок, ориентируясь на расположение общественных туалетов. При этом ощущения дискомфорта в животе, переполнения и “переливания” в кишечнике, тянущей боли, которые и ранее испытывала при сильных волнениях, стали возникать регулярно, при каждом выходе на улицу, что зачастую заставляло возвращаться домой, а в последствии стало причиной многократных посещений туалета перед каждым выходом на улицу. Состояние ухудшилось за неделю до госпитализации, когда без видимой причины усилились и участились (стали возникать ежедневно, по 1-2 раза) приступы болей в животе с многократными позывами на дефекацию, явлениями метеоризма. Опасаясь развития приступов по пути в Университет и во время занятий, не выходила из дома. Была госпитализирована в отделение заболеваний кишечника клиники им. В.Х. Василенко.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21