Акушерство. Методические рекомендации кафедры

5. Количество тромбоцитов 150-190х109/л.

6. Гематокрит = 0,39-0,42.

7. Тест на фибриноген - реакция слабоположительная.

8. Креатинин в крови до 100-300 мкмоль/л.

Для нефропатии III степени тяжести характерно:

1. АД систолическое выше 170 мм рт. ст. АД диастолическое выше 110 мм рт. ст. САД > 30 мм рт. ст.

2. АД пульсовое не менее 40 мм рт. ст., разница уровней АД систолического на верхних конечностях не более 30 мм рт. ст.; диастолического не более 20 мм рт. ст.

3. Протеинурия выше 5 г/л (в разовой порции) и более 3 г/сут (суточная порция). В моче могут определяется почечный эпителий, зернистые цилиндры. Почасовой диурез менее 40 мл/час.

4. Генерализованные отеки, характерно набухание слизистой носовых ходов, которое затрудняет дыхание без катаральных явлений.

5. Количество тромбоцитов 120-150х109/л.

6. Гематокрит = 0,40-0,44.

7. Тест на фибриноген - реакция положительная (++) или (+++).

8. Креатинин в крови выше 300 мкмоль/л.

Для постановки диагноза той или иной степени тяжести гестоза достаточно совпадения 2 или более показателей в приведенных границах.

Клиника преэклампсии:

1. головная боль (чаще в височной и затылочной обл.);

2. ухудшение зрения (появление "пелены" и "мушек" перед глазами, расплывчатость предметов);

3. 3)боли в эпигастральной области, подложечной области, в правом подреберье или распространяющие на всю брюшную полость;

4. тошнота, рвота;

5. "судорожная готовность" мускулатуры тела, самопроизвольные сокращения мимической мускулатуры лица;

6. гиперемия, одутловатость лица;

7. покашливание, осиплость голоса, сухой кашель;

8. ощущение чувства "жара", "чувства тяжести", "переполнения" в голове;

9. головокружение;

10. затруднение носового дыхания, заложенность носа;

11. кожный зуд, особенно на конечностях;

12. сонливость.

Клиническая картина эклампсии.

Эклампсия - судорожный синдром, развивающийся вследствие снижения мозгового кровотока, отека мозга и развития мелкоочагового кровоизлияния в его вещество. Как самостоятельная форма тяжелых гестозов выделен так называемый HELLP-синдром - это острый жировой, холестатический гепатоз беременных (Н - гемолиз, EL - повышение сывороточного уровня печеночных энзимов; LD - тромбоцитопения). Это особая форма тяжелых преэклампсии, которая клинически проявляется (кроме основных симптомов преэклампсии) желтухой, высоким уровнем трансаминаз, билирубинемией в сочетании с гемолизом и тромбоцитопенией. Эклампсия сопровождается судорожным синдромом, который проходит 4 периода:

I - предвестниковый (длительность 30 сек);

II - тонических судорог (длительность 25-30 сек.);

III - клонических судорог (до 2 мин.);

IV - разрешения.

Несколько приступов, возникающих на фоне коматозного состояния, когда женщина не приходит в сознание, называется эклампсическим статусом.

6. Показания к досрочному родоразрешению при токсикозах

беременных

Важнейшей проблемой при гестозах является определение показаний к экстренному родоразрешению при условии минимизации осложнений для новорожденного. В настоящее время общепризнано, что показаниями к досрочному экстренному родоразрешению являются:

- эклампсия и ее осложнения;

- атипичные формы (НЕLLР-синдром, острая жировая дистрофия печени);

- преэклампсия при неэффективности интенсивной терапии в течение 2-3 часов;

- нефропатия III - 1-3 суток;

- нефропатия II - 5-7 дней;

- нефропатия I - 10-12 дней;

- хроническая гипоксия и синдром задержки развития плода при неэффективности терапии.

Эклампсия и ее осложнения, преэклампсия (при неэффективности лечения и неподготовленности родовых путей), атипичные формы гестоза (НЕLLР-синдром, острая жировая дистрофия печени) являются показанием к кесареву сечению. Кесарево сечение становится методом выбора при хронической гипоксии плода и синдроме задержки развития плода, а также при сроке беременности менее 36 недель.

Родоразрешение через естественные родовые пути проводится со вскрытием плодного пузыря и последующим введением при необходимости утеротоников. Для подготовки шейки матки к родам оптимально введение в цервикальный канал или задний свод влагалища простагландиновых гелей. Методом выбора для обезболивания в родах является эпидуральная анестезия. Для досрочного родоразрешения следует использовать временное улучшение состояния беременной. Когда приходится прибегать к родоразрешению до 36 недель, следует применять средства, ускоряющие созревание плода.

7. Причины материнской смертности при токсикозах II половины

беременности

Причины материнской смертности при поздних токсикозах:

1) острая сердечная недостаточность, аритмии, тромбозы и геморрагии в головной мозг, церебральная гипоксия;

2) отек легких;

3) отек мозга, мозговая кома;

4) ДВС-синдром;

5) острая печеночная недостаточность;

6) острая почечная недостаточность;

7) преждевременная отслойка плаценты;

8) кровоизлияния в надпочечники, кишечник, селезенку, поджелудочную железу.

8. Профилактика токсикозов беременных

К мерам профилактики гестоза относятся:

1)Проведение лечебно-оздоровительных мероприятий по предупреждению, выявлению и лечению экстрагенитальных заболеваний у девочек-подростков и женщин до беременности.

2)Выделение группы повышенного риска развития гестоза, которую составляют беременные:

- страдающие заболеваниями почек, гипертонической болезнью, хроническими неспецифическими заболеваниями легких и бронхов, эндокринопатиями;

- перенесшие несколько детских инфекционных заболеваний;

- гестоз при предыдущих беременностях;

- беременные с многоплодной беременностью, сенсибилизацией по резус-фактору или АВО-системе, с анемией;

- имеющие вредные привычки и профессиональные вредности.

3)Планирование беременности: у женщин с высоким риском возникновения гестоза развитие беременности предпочтительнее в летне-осенний период.

4)Регулярное диспансерное наблюдение за беременными с риском возникновения гестоза, посещение женской консультации в первой половине гестации не реже 1 раза в 2 недели и 1 раз в неделю во второй половине.

5)Устранение отрицательных эмоций в быту и на производстве, рациональный режим труда и отдыха, исключение психического и физического перенапряжения, прогулки на свежем воздухе перед сном, при необходимости оформление листка нетрудоспособности.

6)Рациональное и сбалансированное питание.

7)Своевременная диагностика прегестоза и ранних стадий гестоза.

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ:

1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995. с. 192-215.

2. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш.шк.,1997. стр. 147-168.

3. Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991. стр. 220-228.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска, М., Минск, 1989.

2. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение, Н. Новгород., Изд-во НГМА., 1996. - 276 с.

3. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике, под ред. Айламазяна Э.К, Л., Медицина, 1985. -320 с.

ТЕМА № 8: НЕВЫНАШИВАНИЕ И ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В. Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее в сроки от зачатия до 37 недель. Частота невынашивания беременности колеблется от 10 до 25 %; в I триместре она может достигать 50 %; во II триместре - 20 %; в III триместре - 30 %. Причины невынашивания беременности многочисленны и разнообразны. Условно их можно разделить на следующие основные группы: патологические состояния организма; иммунологические факторы; генные и хромосомные нарушения; средовые факторы. Следует отметить, что до настоящего времени частота невыясненных причин преждевременного прерывания беременности остается высокой (12-41,2 %). Перенашивание беременности является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес. Актуальность ее объясняется большим числом осложнений в родах, высоким процентом родоразрешающих операций, высокой перинатальной смертностью. Многие вопросы данной патологии еще не решены. Переношенная беременность должна рассматриваться как патологическое явление, обусловленное определенными признаками, зависящими от состояния организма, как матери, так и плода.

Многие авторы относят многоплодную беременность к патологии. Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 6-10 раз выше, чем при беременности одним плодом. Вместе с тем своевременная диагностика и профилактические мероприятия способствуют снижению перинатальной смертности.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике переношенной и многоплодной беременности, особенностям течения и ведения беременности, родов и послеродового периода при многоплодии, преждевременных родах.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: этиологию, патогенез, клинику, диагностику переношенной беременности, многоплодной беременности, особенности течения и ведения беременности и родов, методы родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации; лечение и ведение преждевременных родов, профилактику СДР у новорожденного и плода.

Студент должен уметь: на основании данных анамнеза, объективного исследования, функциональных и инструментальных методов исследования диагностировать переношенную беременность и многоплодие, дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; составить план ведения беременности и родов; выбрать тактику родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации; вести преждевременные роды.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Преждевременные роды, угрожающие и начинающиеся. Клиника. Лечение.

2. Течение и ведение преждевременных родов.

3. Способы досрочного родоразрешения. Показания. Техника выполнения.

4. Переношенная беременность. Этиология. Диагностика. Индуцированные роды. Способы родоразрешения.

5. Многоплодная беременность. Этиология. Диагностика.

6. Течение и ведение беременности и родов при многоплодной беременности. Осложнения для матери и плодов. Особенности послеродового периода после многоплодных родов.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Преждевременные роды

Преждевременные роды - это роды, произошедшие в сроке 22-37 недель беременности недоношенным плодом.

Целесообразно различать угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются болями в пояснице и в нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено пальпаторно, данными гистерографии и тонусметрии. При влагалищном исследовании обнаруживается, что шейка матки сохранена, наружный зев матки закрыт. У повторнородящей он может пропускать кончик пальца. Нередко отмечаются подтекание околоплодных вод и повышенная двигательная активность плода.

При начинающихся родах обычно выражены схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждается данными гистерографии. При влагалищном исследовании отмечаются изменения шейки матки (укорочение, нередко сглаженность, канал проходим для пальца). Часто наблюдается преждевременное излитие околоплодных вод.

Для начавшихся преждевременных родов характерна регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 2-4 см), что свидетельствует о наличии далеко зашедшего патологического процесса.

При поступлении беременной по поводу преждевременных родов необходимо:

1) выяснить возможную причину угрозы или наступления преждевременных родов;

2) установить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, характер сердцебиения, характер выделений из влагалища (слизистые выделения, околоплодные воды, кровотечение), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, наличие родовой деятельности и ее интенсивность;

3) определить стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), так как терапия должна быть строго дифференцирована.

При консервативно-выжидательной тактике ведения угрожающих или начинающихся преждевременных родов лечение должно быть комплексным и направленным на:

1) снижение возбудимости и подавление сократительной деятельности матки;

2) повышение жизнедеятельности плода: профилактика гипоксии плода и СДР плода;

3) лечение патологических состояний, явившихся причиной преждевременных родов (грипп, нарушение кровообращения, осложнения беременности при сердечно-сосудистой патологии).

Комплексное лечение угрожающих и начинающихся преждевременных родов.

Лечебно-охранительный режим:

1. Психотерапия, применение седативных средств:

2. Покой.

3. Качественное, полноценное, витаминизированное питание; регуляция функции кишечника.

4. Спазмолитические препараты: баралгин 2,0 в/м, но-шпа по 2 мл. в/м 2-4 раза в сут., 2 % р-ра папаверина гидрохлорида по 2 мл. в/м 2-3 раза в день.

5. Средства, снижающие активность матки:

- 25 % р-ра магния сульфата, 5,0 в/м 2-4 раза в сутки

- назначение токолитических препаратов - партусистена

- ингибиторы простагландинов - индометацин.

6. Не медикаментозные средства для снижения сократительной активности матки (электрорелаксация матки, иглорефлексотерапия, электроаналгезия).

7. Физиотерапия - электрофорез магния синусоидальным модулированным током.

8. Лечение экстрагенитальной патологии и осложнений беременности (гипертоническая, гипотоническая болезнь, гипотония, болезни почек, печени, анемия, токсикозы беременных, коррекция нарушений функции щитовидной железы, санация очагов инфекции).

9. Витаминотерапия: витамин Е 100 мг внутрь, аскорбиновая кислота 0,1 г 1 т. 2 раза в день, поливитамины по 1 др. 2-3 раза в день.

10. Гормональная терапия.

11. Профилактика СДР плода.

Методика применения Я-миметиков. В терапии угрожающих и начинающихся родов наибольшее применение в современных условиях получили Я-миметики, или токолитики. Это группа веществ, специфически действующих на Я-рецепторы и вызывающие релаксацию матки. Препараты этого ряда являются производными эпинефрита-нейрогормона, освобождающегося при стимуляции симпатических нервных окончаний. Токолитические препараты этого ряда стимулируют преимущественно Я2-рецепторы матки и бронхов. Их влияние на Я1-рецепторы сердечно-сосудистой системы менее выражено. Токолитики, блокируя сократительную активность матки, вызывают расслабление миометрия и сосудов, улучшают маточно-плацентарное кровообращение, положительно влияют на плод.

Схема применения партусистена (гинипрала) для подавления сократительной деятельности матки заключается в следующем: 0,5 мг партусистена разводят в 250-400 мл. изотонического раствора хлорида натрия и вводят внутривенно капельно, начиная с 5-8 капель и постепенно увеличивая дозу до прекращения сократительной активности матки. Средняя скорость введения раствора составляет 15-20 капель в минуту в течение 4-12 ч. В случае положительного эффекта за 15-20 минут до окончания внутривенного введения препарата следует начать оральное применение партусистена в дозе 5 мг. 4-6 раз в сутки или 2,5 мг через 2-3 часа. Через 2-3 дня в случае прекращения сократительной деятельности матки дозу токолитиков постепенно снижают в течение 8-10 дней. Препарат можно использовать в суппозиториях в тех же дозах. Следует отметить, что применение партусистена в суппозиториях более эффективно и сопровождается менее выраженными побочными действиями.

Через 5-10 минут после начала внутривенного введения Я-миметиков беременные отмечают значительное уменьшение болей, снижение напряжения матки, а через 30-40 минут боли и сократительная активность матки прекращаются.

2. Течение и ведение преждевременных родов

Течение преждевременных родов характеризуются рядом особенностей:

1. Преждевременные роды почти в 45 % случаев начинаются преждевременным излитием околоплодных вод.

2. При преждевременных родах нередко имеют место аномалии родовой деятельности: слабость родовой деятельности (3,2 %), дискоординация, чрезмерная родовая деятельность (18,8 %), а также тазовое предлежание плода (6,0-7,0 %), предлежание и выпадение петель пуповины (1,8 %), неправильное положение плода.

3. Преждевременные роды часто бывают быстрыми или стремительными (14,7 %) в связи с проявлением истмико-цервикальной недостаточности. Болезненные родовые схватки наблюдаются у 77 %.

В то же время продолжительность родов может увеличиться вследствие незрелости шейки матки, неподготовленности системы нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции родовых сил.

4. При преждевременных родах наиболее частым осложнением является дородовое кровотечение в результате отслойки низко или нормально расположенной плаценты или предлежания плаценты. Нередко наблюдается также кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие задержки частей плаценты.

5. Нередко возникают инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродовом периоде (эндометрит, флебит), а также в 25,6 % уже имеется инфекция мочеполовой системы, кольпит и др. очаги.

6. В родах часто наблюдается гипоксия плода. Недоношенный плод претерпевает длительную хроническую гипоксию, адаптационные способности его резко снижены.

Имеется выраженная плацентарная недостаточность: патологические концентрации белковых и стероидных гормонов плаценты приводят к гипотрофии плода в 9,6 %.

Тактика ведения преждевременных родов.

Ведение преждевременных родов зависит:

-от их стадии (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся);

- от срока беременности;

- состояния плодного пузыря (целый или вскрывшийся);

- состояния матери;

- состояния плода;

- степени раскрытия шейки матки;

- наличия или отсутствия признаков инфекции;

- наличия родовой деятельности и ее выраженности;

- наличия и характера кровотечения.

В зависимости от акушерской ситуации выбирают консервативно-выжидательную или активную тактику ведения родов при недоношенной беременности.

Консервативно-выжидательная тактика показана:

- при хорошем состоянии матери и плода;

- при целом плодном пузыре;

- при сроке беременности до 36 недель;

- при раскрытии шейки матки не более чем на 2-4 см;

- при отсутствии признаков инфекции;

- при отсутствии регулярной родовой деятельности;

- при отсутствии осложнений беременности;

- при отсутствии тяжелой экстрагенитальной патологии беременной;

- при отсутствии ВПР у плода.

Ведение преждевременных родов.

Исход беременности для плода при преждевременных родах во многом определяется акушерской тактикой. Вопросы ведения преждевременных родов должны решаться индивидуально, в зависимости от причин, ведущих к преждевременным родам и сложившейся акушерской ситуации.

Основные принципы ведения преждевременных родов.

1. максимальное обезболивание родов;

2. регуляция родовой деятельности (тщательный контроль за динамикой раскрытия шейки матки, характером родовой деятельности, вставлением и продвижением предлежащей части плода);

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21