Акушерство. Методические рекомендации кафедры

3. Перитонит, развивающийся в результате несостоятельности швов на матке.

Чаще всего это бывает связано с инфекцией, реже - с техническими погрешностями в процессе операции.

В клинической картине преобладает местная симптоматика: боли в нижних отделах живота, которые более выражены при пальпации, уменьшение выделений из матки, определяются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно определяется наличие экссудата в брюшной полости.

Четко выражены общие симптомы интоксикации: рвота, тахикардия, лихорадка, тахипное.

При пальпации шва выявляется его несостоятельность, в забрюшинном пространстве - отечность тканей с инфильтрацией, наличие экссудата.

При инфицировании швов заболевание развивается на 4-9е сутки; во втором случае - в первые сутки после операции.

Лечение:

1. Оперативное независимо от стадии заболевания.

2. Восстановление функции кишечника.

3. Инфузионно-трансфузионная терапия

4. Антибактериальная терапия: одновременно 2-3 препарата; смена антибиотиков проводится через 10 дней с учетом чувствительности к ним микрофлоры.

5. Лечение гепаторенального синдрома: гемосорбция, гемодиализ, плазмоферез, перитонеальный диализ.

6. Сердечные и вазоактивные средства (коргликон, строфантин, изоланид, курантил).

7. Иммунотерапия (стафилококковая плазма, гамма-глобулин и полиглобулин) и т. д.

11. Септический шок

Септический шок - это остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм бактериальных токсинов, продуктов распада и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Диагностика. Септический шок представляет смертельную опасность для больной, поэтому важна его ранняя диагностика. Фактор времени играет решающую роль, т. к. необратимые изменения в организме наступают рано: в пределах 6-12 часов.

Диагноз ставится на основании следующих клинических проявлений:

1) наличие септического очага в организме;

2) высокая лихорадка с частыми ознобами, сменяющаяся резким снижением температуры тела;

3) падение АД, не соответствующее геморрагии;

4) тахикардия, тахипное;

5) расстройство сознания;

6) боли в животе, грудной клетке, пояснице, конечностях, головная боль;

7) снижение диуреза, вплоть до анурии;

8) петехиальная сыпь, некроз участков кожи;

9) несоответствие незначительных местных изменений в очаге инфекции тяжести общего состояния больной;

10) диагностика ДВС-синдрома (своевременная оценка системы гемостаза).

Лечение:

I. Купирование микроциркуляторных изменений и восстановление эффективного ОЦК и адекватной перфузии в жизненноважных органах.

II. Интенсивную терапию заболевания, на фоне которого развился септический шок (борьба с инфекцией и ликвидация ее очагов).

III. Коррекция метаболических нарушений.

IV. Симптоматическая терапия.

12. Основные принципы профилактики послеродовых

инфекционных заболеваний

Основные принципы профилактики послеродовых инфекционных заболеваний включают в себя строгое соблюдение правил асептики и антисептики как персоналом родильного дома, так и самой беременной, роженицей, родильницей.

Очень важно строго соблюдать принцип цикличности при заполнении палат послеродового отделения. При малейшем подозрении на развитие инфекционного заболевания родильница должна быть переведена в обсервационное отделение или в специализированный родильный дом. Врачи женской консультации и родильного дома должны постоянно вести санитарно-просветительную работу, объясняя женщинам важное значение строгого соблюдения правил личной гигиены после родов и в период грудного вскармливания.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство. М., Медицина, 1995.

2. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство. Мн., Высш.шк.,1997.

3. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство. М., Медицина, 1989. - 512 с.

4. Чернуха Е.А. Родильный блок. М., Медицина, 1991.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. Кулаков В.И. и др. Послеродовые инфекционные заболевания. М., Медицина, 1984.

2. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике. Под ред. Айламазяна Э.К. Л., Медицина, 1985. - 320 с.

3. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике. М., Медицина,1988.

4. Степанковская Г.К, Сольский С.Я. Послеродовая инфекция. Киев: Здоров'я, 1989. - 136 с.

ТЕМА № 18: УГРОЖАЕМЫЕ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА. ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., асс. Шаргаева Н.В.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: угрожаемые состояния плода, обусловленные экстрагенитальными заболеваниями матери, осложненными течением беременности и родов и многими другими причинами. Решающая роль в патогенезе кислородного голодания плода принадлежит нарушениям маточно-плацентарного кровообращения и недостаточности функции (дисфункции) плаценты. Хроническая гипоксия плода, как правило, сопровождается и отставанием в развитии (гипотрофия). Гипоксия и гипотрофия являются, универсальной реакцией плода на самые разнообразные патологические воздействия. В связи с этим важнейшие современные методы диагностики угрожаемых состояний плода основываются, прежде всего, на определении параметров, характеризующих массу плода основывается, прежде всего, на определении параметров, характеризующих массу плода и состояние его обмена. Профилактическое течение этих состояний плода является важнейшим звеном мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности.

Наследственные болезни занимают большое место в структуре патологии детского возраста. Медико-генетическое консультирование занимает центральное место в системе профилактики наследственных болезней, поскольку наряду с самостоятельным видом медико-социальной помощи населению, является составной частью программ по пренатальной диагностике массовому "просеиванию" новорожденных на наследственные дефекты обмена, диспансеризации.

Пренатальная диагностика представляет собой комплексные исследования, основанные на использовании инструментальных и лабораторных методов, включая УЗИ сканирование плода, фетоамниографию, фетоскопию, биопсию хориона, амниоцентез.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть знаниями по диагностике, клинике, лечению и профилактике угрожаемых состояний плода; пренатальной диагностике и медико-генетическому консультированию.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: современные методы диагностики гипоксии и гипотрофии плода, особенности родоразрешения беременных с угрожаемыми состояниями плода, группы и факторы риска перинатальной патологии; методы пренатальной диагностики, показания к направлению на консультацию к врачу-генетику, современные методы профилактики ВПР и наследственных заболеваний.

Студент должен уметь: диагностировать гипоксию и гипотрофию плода, составить план ведения беременности и родов, беременных с данной патологией, выделить группу риска беременных по угрожаемым состояниям плода и составить план профилактических мероприятий; дать медико-генетическое заключение и определить необходимые методы пренатальной диагностики; интерпретировать заключение УЗИ и биохимический анализ крови на альфафетопротеины.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Перинатология. Перинатальный период. Группы и факторы риска перинатальной патологии.

2. Угрожаемые состояния плода. Лечение.

3. Оценка степени зрелости легких плода.

4. Особенности родоразрешения беременных с угрожаемыми состояниями плода.

5. Критерии и показания к проведению пренатальной диагностики.

6. Методы пренатальной диагностики.

7. Пренатальная диагностика внутриутробной инфекции.

8. Перспективные направления пренатальной диагностики.

9. Медико-генетическое консультирование. Задачи и функции.

10. Современные методы профилактики ВПР и наследственных заболеваний.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Перинатология. Перинатальный период. Группы и факторы

риска перинатальной патологии

Перинатальный период начинается с 22 недель (154 дня) беременности (времени, которому соответствует масса плода 500 г.) включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного (или 168 часов после рождения). Результаты, полученные при изучении исхода беременности и родов, показывают, что уровень перинатальной заболеваемости и смертности особенно высок в определенной группе беременных (так называемая группа высокого риска). Выделение такой группы позволяет организовать дифференцированную систему оказания акушерской и педиатрической помощи данному контингенту женщин и их новорожденным детям.

Пренатальные факторы риска включают 5 подгрупп:

Ш социально-биологические факторы

Ш данные акушерско-гинекологического анамнеза

Ш наличие экстрагенитальной патологии

Ш осложнения настоящей беременности

Ш оценка состояния плода

Интранатальные факторы разделены на три подгруппы:

Ш факторы риска со стороны матери

Ш плаценты

Ш плода

Различают три степени вероятности риска неблагоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного: высокую, среднюю и низкую.

Современные методы оценки состояния плода: УЗИ, электрофонокардиография плода, анте- и итранатальная кардиотокография плода, допплерометрическое исследование кровотока, исследование уровня гормонов в сыворотке крови беременной.

2. Угрожаемые состояния плода. Лечение

Гипоксия плода - самый частый фактор, осложняющий внутриутробное развитие плода.

По механизму развития выделяют следующие формы гипоксии плода:

Ш артериально-гипоксемическую:

Ш гипоксическую;

Ш трансплацентарную

Ш гемическую:

Ш анемическую;

Ш гипоксия в результате низкого сродства фетального гемоглобина к кислороду;

Ш ишемическую;

Ш смешанную.

По течению различают: острую, подострую и хроническую антенатальную гипоксию плода.

Хроническая гипоксия плода развивается при осложненном течении беременности.

Подострая гипоксия плода обычно проявляется за 1-2 дня до родов и характеризуется истощением адаптационных возможностей плода.

Острая гипоксия плода возникает, как правило, в родах и реже наблюдается во время беременности.

Этиологические факторы кислородной недостаточности плода можно разделить на 3 группы:

1 группа - экстрагенитальные заболевания матери, приводящие к ее гипоксии;

2 группа - патология беременности;

3 группа - заболевания плода.

Методы диагностики внутриутробной гипоксии.

ь Кардиомониторный контроль (КТГ).

ь Ультразвуковое сканирование.

ь Исследование уровня эстрагенов, прогестерона, плацентарного лактогена в сыворотке крови беременных - все показатели резко снижены.

ь Исследование околоплодных вод.

ь Исследование экскреции эстриола с мочой беременной.

Задержка внутриутробного развития плода (СЗРП) характеризуется отставанием развития плода, его гипотрофией в связи с нарушением питания (трофики) плода и с факторами, замедляющими его рост.

Выделяют 2 формы этого синдрома:

Ш симметричную

Ш асимметричную.

По степени тяжести выделяют:

I степень тяжести - отставание развития плода до 2 недель;

II степень тяжести - отставание развития плода 2-4 недели;

III степень тяжести - отставание развития плода более 4 недель.

СЗРП обусловлен различными факторами:

ь социально - бытовые факторы;

ь осложненный соматический анамнез;

ь осложненный акушерско-гинекологический анамнез;

ь особенности течения данной беременности.

Независимо от этиологии причиной СЗРП является плацентарная недостаточность.

Методы диагностики:

ь Объективное наружное обследование беременной в динамике.

ь УЗИ плода и плаценты.

ь Доплерометрия.

ь КТГ плода.

ь Определение уровня эстриола в крови, эстрадиола в моче, изучение активности ферментов (термостабильной щелочной фосфатазы, урокиназы и гистидазы).

Профилактика синдрома задержки развития плода:

1) Выявление и ранее диспансерное наблюдение за беременными группы высокого риска развития гипотрофии плода.

2) Профилактическое лечение беременных женщин.

Патогенетическая терапия СЗРП проводится в стационаре. Выбор оптимального метода родоразрешения должен основываться на оценке степени и формы синдрома задержки развития плода, выраженности фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода.

При отсутствии эффекта от комплексного патогенетического лечения, нарастании признаков гипоксии плода, необходимо произвести кесарево сечение.

3. Оценка степени зрелости легких плода

Определение зрелости легких недоношенного плода показано:

1. в случае родоразрешения операцией кесарева сечения;

2. в случае пролонгирования беременности и необходимости профилактики СДР при пограничном сроке беременности (32-36 недель);

3. при тяжелых формах гестозов беременных;

4. при наличии у беременной экстрагенитальной патологии (гипотиреоз, сахарный диабет).

Антенатально диагностировать состояние зрелости легких плода возможно на основании исследования околоплодных вод:

1. спектрофотометрического анализа;

2. определение индекса лецитин/сфингомиелин;

3. креатинина;

4. постановки пенного теста;

5. подсчета оранжевых (жировых) клеток плода;

6. определения тромбопластической активности околоплодных вод;

7. определения величины амниокрита.

Наиболее простым, доступным и дающим около 80% достоверных результатов является пенный тест.

Постановка пенного этанолового теста по Clemens (1972) основана на определении титра сурфактанта в амниотической жидкости.

1. Берут 4 пробирки и амниотическую жидкость, разводят следующим образом:

	1	2	3	4
АЖ, мл.	1,0	0,5	0,25	0,2
0,9% NaCl, мл.	0	0,5	0,75	0,8

2. В каждую пробирку добавляют 1 мл. 95 % этилового спирта.

3. Пробирки встряхивают в течение 15 секунд, затем оставляют на 5 минут в вертикальном положении и повторно встряхивают в течение секунды. Через 15 минут исследуются устойчивые пузырьки.

Результаты (образование полного кольца стабильных пузырьков пены) оценивают следующим образом:

ь положительный - наличие пузырьков в 3 и более пробирках;

ь сомнительный - наличие пузырьков в 2 разведениях;

ь отрицательный - в первом разведении.

Подсчет оранжевых (жировых) клеток.

К 1 мл. околоплодных вод добавляют 1 мл. 0,1 % водного раствора сульфата Нильского синего, накрывают теплым покровным стеклом и подсчитывают число "оранжевых" клеток.

Для незрелого плода характерно количество их менее 10 %. От 10 % до 20 % - промежуточная зона.

Вопрос о проведении амниоцентеза для оценки зрелости легких плода при преждевременных родах должен всякий раз решаться индивидуально. При сроке беременности менее 32 недель, после глюкокортикоидной терапии для определения эффекта нет необходимости в определении величин л/с.

4. Особенности родоразрешения беременных с угрожаемыми

состояниями плода

Выбор оптимального метода родоразрешения должен основываться на оценке степени и формы синдрома задержки развития плода, выраженности фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода и его адаптационных резервных возможностей. Эффективность терапии подтверждается улучшением темпов роста плода по данным объективного исследования и ультразвуковой фетометрии, показателей кардиотокографии и кровотока в магистральных сосудах плода и пуповины. В этих случаях целесообразно родоразрешение через естественные родовые пути. При отсутствии эффекта от комплексного патогенетического лечения, нарастании признаков гипоксии плода, что свидетельствует об истощении резервов фетоплацентарной системы, необходимо произвести абдоминальное родоразрешение. При синдроме задержки развития необходимо интенсивное ведение родов, включающее мониторный контроль за состоянием плода, проведение активной терапии, направленной на поддержание достаточного уровня маточно-плацентаного кровотока и метаболических процессов в фетоплацентарной системе, широкое использование спазмолитических и обезболивающих средств. При нарастании признаков фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода в конце беременности и родах (по данным мониторного наблюдения), особенно при возникновении различных акушерских осложнений, должно быть произведено кесарево сечение. Новорожденные с признаками задержки развития при рождении и в первые дни жизни нуждаются в интенсивном наблюдении и лечении.

5. Критерии и показания к проведению пренатальной диагностики

Основные показания к пренатальной диагностике:

1) нарушения, связанные с возрастом матери (старше 35 лет): хромосомные аберрации, например, трисомия 21, 18, 13;

2) патология у предыдущего ребенка: трисомия 21; другая хромосомная аномалия; врожденные пороки развития; умственная отсталость;

3) структурные хромосомные аномалии у родителей: делеции; дупликации; изохромосомы; инверсии; транслокации;

4) наличие в семье точно установленного наследственного заболевания: рецессивные сцепленные с Х-хромосомой заболевания, если установлено, что мать является гетерозиготной носительницей патологического гена; гетерозиготное носительство хромосомной аномалии (особенно когда известно, что оба супруга являются гетерозиготными носителями одного и того же патологически рецессивного аллеля);

5) метаболические нарушения: липидоз; мукополисахаридоз; аномалии метаболизма аминокислот; аномалии метаболизма углеводов;

6) дефект нервной трубки;

7) гематологические нарушения: талассемия; гемоглобин s; гемофилия; несовместимость по резус-фактору и АВО-системам; хронический гранулематоз; иммунологические нарушения; гемолитическая анемия новорожденного; альфа-талассемия и другие нарушения, связанные с делецией гена;

8) определение зрелости плода.

Относительные показания:

Относительными показаниями следует считать ОАА, осложненное течение данной беременности (угрожающий выкидыш, много- и маловодие, гипотрофия плода), проведение R-процедур, прием лекарственных препаратов, инфекционные заболевания во время беременности и наличие других тератогенных факторов.

Известно, что такие воздействия во время беременности, как ионизирующее облучение, прием лекарственных препаратов (антибластические, антибиотики тетрациклинового ряда и др.), заболевание краснухой в первом триместре, токсоплазмозом, обусловливающие тератогенный эффект, могут быть причиной возникновения ВПР. Несмотря на то, что степень риска в этих ситуациях еще достаточно не изучена, они являются показанием для проведения ПД, в первую очередь УЗИ.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21