Акушерство. Методические рекомендации кафедры

11. Передне- и задне- асинклитическое вставление головки плода

Асинклитизмом называется аномалия положения головки во входе или в полости малого таза, при которой стреловидный шов отклоняется кпереди или кзади (к лону или крестцу). В этом случае одна из теменных костей находится ниже другой. Существует два основных вида асинклитизма: передний, при котором опускается передняя теменная кость головки, обращенная к лону, стреловидный шов отклонен кзади (асинклитизм Негеле), и задний, при котором первой опускается задняя теменная кость (обращенная к крестцу), стреловидный шов отклонен кпереди (асинклитизм Литцмана).

Основные причины образования резко выраженного асинклитизма:

1. слабость передней брюшной стенки

2. расслабление нижнего сегмента матки

3. сужение таза (плоские формы)

При умеренном асиклитизме роды могут закончиться самопроизвольно. Задний асинклитизм, выраженный передний асинклитизм являются показанием для операции кесарева сечения в интересах матери и плода.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

1. Абрамченко В.В., Лощев Е.А. Кесарево сечение, Л., Медицина, 1985.

2. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство, М., Медицина, 1995.

3. Дуда И.В., Дуда В.М. Клиническое акушерство, Мн., Высш. шк., 1997.

4. Малиновский М.Р. Оперативное акушерство. 3е изд., М., Медицина, 1974.

5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство, М., Медицина, 1989. - 512 с.

6. Чернуха Е.А. Родильный блок, М., Медицина, 1991.

7. Ф. Ариас. Беременность и роды высокого риска, М., Минск, 1989.

8. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. Н.Новгород, Изд-во НГМА., 1996. - 276 с.

9. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике, Под ред. Айламазяна Э.К. Л., Медицина, 1985. - 320 с.

10. Репина М.А. Ошибки в акушерской практике, М., Медицина,1988.

ТЕМА № 7: ТОКСИКОЗЫ I И II ПОЛОВИНЫ БЕРЕМЕННОСТИ

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

Авторы: к.м.н., доцент Введенский Д.В., Эйныш Е.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: К токсикозам беременных относят ряд патологических состояний, возникающих при беременности, осложняющих ее течение и, как правило, исчезающих после ее окончания. Одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства является гестоз, занимающий ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Частота гестоза составляет 8-16% и не имеет тенденции к снижению. В последние годы возросло количество атипичных и сочетанных форм гестоза, для которых характерно более раннее клиническое проявление, тяжелое течение и резистентность к проводимому лечению. В клинической практике часто имеет место недооценка истинной тяжести гестоза и вследствие этого, неадекватность проводимой терапии. Актуальность проблемы обусловлена также последствиями гестоза (формированием гипертензии, хронической патологии почек, эндокринных нарушений) и отсутствием адекватных реабилитационных мероприятий после перенесенного заболевания.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть методами диагностики, оценки степени тяжести, лечения и профилактики токсикозов I и II половины беременности.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: этиологию, патогенез, классификацию, диагностику, клинику и лечение токсикозов I и II половины беременности, профилактику ранних токсикозов, показания к прерыванию беременности при ранних токсикозах.

Студент должен уметь: на основании данных анамнеза, объективного исследования клинических анализов, функциональных и инструментальных методов исследования определить наличие токсикоза у беременной и дать развернутый диагноз в соответствии с принятой классификацией; составить план лечения и ведения беременной в соответствии с диагнозом.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение понятия токсикозов.

2. Этиология токсикозов беременности.

3. Теории патогенеза ранних и поздних токсикозов беременных.

4. Ранние токсикозы беременных:

а. рвота беременных (классификация, клиника, диагностика, лечение);

б. слюнотечение, редко встречающиеся формы.

5. Токсикозы II половины беременности:

а. водянка беременных: клиника, диагностика, лечение, ведение беременности и родов;

б. нефропатия беременных: классификация, клиника, диагностика, обследование, лечение, ведение беременности и родов;

в. преэклампсия: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение беременности и родов;

г. эклампсия: клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, ведение беременности и родов.

6. Показания к досрочному родоразрешению при токсикозах беременных.

7. Причины материнской смертности при токсикозах II половины беременности.

8. Профилактика токсикозов беременных.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Определение понятия токсикозов

Токсикозы беременных - патологические состояния, возникающий в результате дезадаптации организма матери к развивающейся беременности и проявляющийся синдромом полиорганной недостаточности.

2. Этиология токсикозов беременности

Ранние токсикозы беременности возникают при нарушении процессов адаптации организма женщины к беременности, которое может быть обусловлено появлением патологических импульсов, направляющихся в ЦНС, в результате раздражения плодным яйцом пораженных рецепторов матки; извращением импульсов, исходящих от плодного яйца, при функциональных нарушениях в проводящих путях; неправильной переработкой поступающих, порой даже нормальных, импульсов при изменении взаимосвязи нервных процессов между корой и подкоркой. В итоге нарушается регулирующее влияние ЦНС на перестройку функций всех органов и систем в связи с беременностью. При ранних токсикозах беременных наблюдается явное преобладание возбудительного процесса в стволовых образованиях мозга (в частности рвотного и слюновыделительного центров), возникает вегетативная дистония с преобладанием ваготонических симптомов. Изменения в эндокринной системе, обмене веществ, пищеварительных и других органах приобретают нередко патологический характер.

3. Теории патогенеза ранних и поздних токсикозов беременных

В основе развития гестоза выделяют следующие механизмы: недостаточное кровоснабжение, нарушение газообмена и обмена веществ в плаценте, возрастание количества биогенных аминов, циркулирующих в крови, развитие регионарного и генерализованного сосудистого спазма, гипертензия, накопление вазоактивных веществ (серотонин, катехоламины и т. д.) в плаценте и их переход в сосудистое русло матки, вторичное сужение просвета спиральных артериол, ишемия плаценты, очаги некробиоза, кровоизлияние (первый порочный круг), нарушение внутрисосудистого звена микроциркуляции, резкое замедление кровотока, гиповолемия, нарушение реологических свойств крови и системы гемостаза, развитие ДВС-синдрома.

4. Ранние токсикозы беременных:

Классификация ранних токсикозов.

1) Рвота беременных:

а) легкая рвота

б) умеренная (средней степени тяжести)

в) чрезмерная (тяжелая степень тяжести).

2) Птиализм (слюнотечение).

К редким формам токсикозов относят: желтуху, дерматозы, острую желтую атрофию печени, бронхиальную астму, тетанию, остеомаляцию беременных.

Эти токсикозы могут возникать как в первой, так и во второй половине беременности.

Диагностика:

1) Тщательный сбор анамнеза беременной.

2) Объективное обследование женщины:

- осмотр кожных покровов:

- взвешивание (прибавка или отсутствие прибавки массы беременной за определенный промежуток времени);

- жалобы беременной;

- запах ацетона изо рта.

3) Контроль за АД, пульсом.

4) Анализ крови общий, биохимический анализ.

5) Исследование мочи: общий анализ мочи, оценка суточного диуреза.

6) УЗИ матки (контроль за развитием плода).

Клиника рвоты беременных:

I легкая форма рвоты беременных: 2-3 раза в сутки, рвота чаще всего после приема пищи, сопровождается тошнотой, снижением аппетита. Общее состояние беременной не страдает. Такая форма рвоты легко поддается лечению и проходит самостоятельно по достижению 8-12 недель беременности.

II умеренная форма рвоты беременных характеризуется учащением рвоты (до 10-12 раз в сутки) возникает независимо от приема пищи, сопровождается уменьшением массы тела, общей слабостью, тахикардией, сухостью кожи, понижением диуреза.

III чрезмерная рвота беременных: рвота повторяется до 20 и более раз в сутки и вызывает тяжелое состояние больных. Голод и обезвоживание организма ведет к истощению, падению массы тела, упадку сил. Язык сухой, изо рта запах ацетона. Тахикардия, артериальная гипотензия, t0 тела повышается, в моче - ацетон, суточный диурез снижен, в крови повышение уровня гемоглобина в связи с обезвоживанием.

Слюнотечение - может сопутствовать рвота или встречаться как самостоятельный ранний токсикоз беременных.

Количество выделяемой слюны может быть умеренным или значительным: суточная саливация может достичь 1 литра и более. Умеренное слюнотечение угнетает психику беременной, но на состоянии заметно не отражается. При выраженном слюнотечении возникает мацерация кожи и слизистой оболочки губ, понижается аппетит, ухудшается самочувствие, больная худеет, нарушается сон. Возникают признаки обезвоживания.

Редкие формы ранних токсикозов:

1) Желтуха беременных сопровождается желтушным окрашиванием кожи, зудом кожи, поражением печени.

2) Острая желтая атрофия печени иногда сопровождает чрезмерную рвоту беременных: имеются жировое и белковое перерождение печени, уменьшаются размеры печени, зуд кожи, желтушное окрашивание кожи, появляются судороги и кома.

3) Дерматозы беременных - заболевания кожи, появляющиеся во время беременности и исчезающие после родов. Характеризуются: зудом кожи, бессонницей, раздражительностью. Иногда может быть экзема кожи молочных желез или живота, бедер, рук; иногда проявления в виде скарлатиноподобных высыпаний на коже; иногда - в виде крапивницы.

Тетания беременных возникает при понижении функции паращитовидных желез, в результате чего нарушается обмен кальция. Проявляется судорогами мышц, чаще всего верхних конечностей ("рука акушера"), реже нижних ("нога балерины"), иногда мышц лица ("рыбий рот" или картина тризма), туловища, довольно редко - гортани и желудка.

Остеомаляция - декальцинация костей, нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Чаще всего проявляется поражением костей таза и позвоночника. Отмечается болезненность костей, может наступить их деформация, в частности клювовидное выступание симфиза, значительное смещение мыса в полость таза, уменьшение межвертельного размера.

Лечение:

1) При рвоте и слюнотечении беременных - психотерапия, лечебно-охранительный режим, физиотерапия (УФО, электросон, диатермия чревного сплетения), медикаментозное (бром с кофеином, витамины А, В1, В6, В12, С, Д; спленин, в/венно фракционно - глюкоза 40 % с аскорбиновой кислотой 5 % - 5,0.

Лечение рвоты беременных обычно бывает успешным.

При сильном слюнотечении в лечение добавляют атропин 0,0005 г 2 раза в день, кожу лица смазывают вазелином (для предупреждения мацерации).

2) Дерматозы беременных

- десенсибилизирующие (димедрол, пипольфен)

- общеукрепляющие (витамины)

- физиотерапия (УФО, кварц на область кожных высыпаний)

- обработка бриллиантовой зеленью кожных высыпаний.

3) Тетания беременной

- витамин Д, УФО, прогестерон.

Показания к прерыванию беременности при ранних и редких формах токсикозов:

ь чрезмерная рвота беременных (при безуспешности стационарного лечения);

ь желтуха беременных;

ь острая атрофия печени;

ь тетания беременных (при безуспешности лечения).

Профилактика ранних токсикозов:

1. Борьба с абортами.

2. Диспансерный учет и лечение женщин с хроническими воспалительными заболеваниями женских половых органов.

3. Создание эмоционального покоя во время беременности.

4. Беседы о правильном режиме питания, отдыха, сна в первые месяцы беременности.

5. Токсикозы II половины беременности

Классификация.

Наиболее приемлемая классификация, используемая экспертами ВОЗ ЕРН (ОПГ) - гестоз, где Е - отеки; Р - протеинурия; Н - гипертензия.

Гипертензией считается подъем систолического артериального давления более 135 мм рт. ст. (или подъем его на 30 мм рт. ст. от исходного) и диастолического артериального давления выше 85 мм рт. ст. (или подъем его на 16 мм рт. ст. выше исходного).

По степени тяжести ЕРН - гестозы, подразделяются следующим образом:

1) гестоз I степени тяжести (водянка беременных, нефропатия I);

2) гестоз II степени тяжести (нефропатия II);

3) гестоз III степени тяжести (нефропатия III);

4) преэклампсия;

5) эклампсия.

Различают типичные (триада Цангемейстера) и атипичные формы гестоза, которые могут проявляться, как "моно" или полисимптомный процесс.

Выделяют "чистые" и "сочетанные" формы гестозов, развивающиеся на фоне экстрагенитальной патологии.

Диагностика.

I. Измерение АД и височного давления (ВД).

1. АД измеряют на обеих руках.

2. Увеличение АД на 10-15 % по сравнению с его исходной величиной указывает на начало гестоза.

3. При оценке АД повышение диастолического давления рассматривается как более важный признак развития гестоза.

4. Асимметрия АД, даже при его нормальном уровне, более 10 мм рт. ст. - ранний признак развивающегося гестоза.

5. При измерении АД лежа на спине, лежа на боку и сидя в норме систолическое АД должно меняться не более чем на 10-15 мм рт. ст., а диастолическое АД остается на прежнем уровне или изменяется на 5-10 мм рт. ст.

6. В положении на левом боку измеряется АД каждые 5 минут до получения стабильных показателей диастолического давления, затем женщина ложится на спину и АД измеряется сразу после поворота и через 5 минут. Увеличение диастолического давления в положении на спине на 20 мм рт. ст. и более свидетельствует о развитии гестоза.

7. Расчет среднего динамического давления по формуле: Ра = Рд + (Рс-Рд) / 3, где Ра - среднее динамическое давление; Рд - диастолическое давление; Рс - систолическое давление.

8. В норме у здоровых людей Ра = 85-95 мм рт. ст. и считается одним из самых стабильных показателей АД, не повышающимся даже при физической нагрузке более чем на 3-5 мм рт. ст.

9. Расчет среднего артериального давления (САД) по формуле: САД = (систолическое АД + 2 х диастолическое АД) / 3

Гипертензия определяется цифрой САД = 105 мм рт. ст. и выше, или повышение САД на 20 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем.

10. Подъем диастолического давления после 16 недель беременности четко коррелирует с увеличением числа рождений детей с задержкой внутриутробного развития.

11. При сравнении височного и плечевого давлений "височно-плечевой" коэффициент не должен превышать 0,5 при нормальном течении беременности.

II. Выявление склонности к отекам и "скрытых" отеков:

1. Определение суточного диуреза 2 раза в месяц, начиная с 20 недель беременности при одинаковой физической и водной нагрузке. Повышение ночного диуреза на 75 мл. и более свидетельствует о склонности к образованию отеков, а снижение суточного диуреза более чем на 150 мл. может сопровождаться наличием "скрытых" отеков.

2. Для выявления "скрытых" отеков применяется специальное кольцо, размер которого подбирают индивидуально. Кольцо одевают беременной на палец при I посещении женской консультации и при появлении отеков подобранное кольцо будет одеваться с трудом или вообще одеть его невозможно.

3. При нормальном течении беременности прибавка массы тела не должна превышать 300-400 г. в неделю. В III триместре еженедельная прибавка не должна превышать 22 г. на каждые 10 см. роста и 55 г. на каждые 10 кг. исходной массы беременной.

4. Проба Мак-Клюра-Олуриджа: в предплечье или голень вводят 0,2 мл изотонического раствора NaCl и отмечают время, за которое образовавшийся волдырь полностью рассасывается визуально и пальпаторно. В норме это время 45-60 мин. При склонности к отекам или при "скрытых" отеках волдырь исчезает через 5-25 минут.

III. Особое значение для выявления гестоза имеет обнаружение белка в моче.

1. При обнаружении белка в моче необходим повтор анализа, осуществив забор мочи катетером.

2. Исследование содержания белка в однократной порции мочи может дать ошибочные результаты, поэтому определение белка в суточной моче является более объективным тестом диагностики.

3. Даже при наличии следов белка в моче следует расценивать как признак возможного гестоза.

IV. Дополнительные методы исследования

1. Функция почек:

а) проба Зимницкого

б) анализ мочи по Нечипоренко;

1. Клиренс эндогенного креатинина:

С = (U x V) / Р, где С - клиренс эндогенного креатинина

V - величина диуреза

Р - концентрация креатинина в плазме.

2. Капилляроскопия сосудов ногтевого ложа и биомикроскопия сосудов конъюнктивы глаза проводятся одновременно в женской консультации 1 раз в месяц, а после 20 недель беременности - 1 раз в 2 недели.

3. Определение гиперальдостеронемии (в/венно вводят 4 мл 7 % р-ра натрия гидрокарбоната и в норме через 15-20 минут реакция мочи становится более щелочной, что определяют с помощью индикаторной бумаги. На ранних стадиях гестоза - реакция мочи более кислая, т.к. повышена секреция альдостерона.

4. Состояние системы гемостаза и биохимические показатели крови, свидетельствующие в пользу возможного развития гестоза - укорочение времени свертывания по Ли-Уайту менее 5 минут;

- появление фибриногена;

- количество тромбоцитов 180х109 л и ниже;

- гематокрит 0,36-0,38 и более;

- снижение экскреции с мочой электролитов (особенно натрия);

- снижение концентрации общего белка до уровня менее 70 г/л,

альбуминов менее 50 %, альбумин-глобулинового коэффициента до 0,5 и ниже.

Нефропатия беременных.

Клиника:

Для нефропатии I степени тяжести характерно:

1. АД систолическое 130-150 мм рт. ст. АД диастолическое 80-90 мм рт. ст. (с обязательным учетом исходного АД до беременности) САД = 105-110 мм рт. ст.

2. АД пульсовое не менее 50 мм рт. ст., разница уровней АД систолического на верхних конечностях не более 15 мм рт. ст.; диастолического не более 10 мм рт. ст.

3. В моче белок до 1 г/л (разовая порция) и до 2 г/л (суточная порция). В моче отсутствуют цилиндры и почечный эпителий. Почасовой диурез свыше 50 мл в час.

4. Отеки только на нижних конечностях.

5. Количество тромбоцитов в крови не менее 180х109/л.

6. Гематокрит = 0,36-0,38.

7. Тест на фибриноген - отрицательный.

8. Креатинин в крови до 100 мкмоль/л.

Для нефропатии II степени тяжести характерно:

1. АД систолическое 160-170 мм рт. ст. АД диастолическое 90-100 мм рт. ст. САД = 101-129 мм рт. ст.

2. АД пульсовое не менее 40 мм рт. ст., разница уровней АД систолического на верхних конечностях не более 30 мм рт. ст.; диастолического не более 20 мм рт. ст.

3. Протеинурия до 5 г/л (в разовой порции), до 3 г/сут. (суточная порция). В моче могут быть гиалиновые цилиндры, но отсутствует почечный эпителий и зернистые цилиндры. Почасовой диурез не менее 40 мл/час.

4. Отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21