| |||||
МЕНЮ
| Современные проблемы здоровья женщин и детейОпределять оптимальное время рассечения пуповины необходимо индивидуально: - при нормальных родах более физиологичным является позднее клеммирование пуповины; - при асфиксии плода трансфузия крови к новорожденному уменьшается и возрастает венозный отток, поэтому пересечь пуповину следует сразу; - при сахарном диабете надо как можно раньше клеммировать пуповину из-за опасности васкулярного тромбоза у ребенка; - при сенсибилизации и недоношенной беременности, чтобы уменьшить поступление к нему билирубина. В течение часа малыша следует приложить к груди. Раннее начало грудного вскармливания способствует более быстрому становлению микрофлоры кишечника, повышению неспецифической защиты организма новорожденного, а также становлению лактации, сокращению матки и уменьшению кровопотери у матери. В специализированных акушерских учреждениях проводится скриннинговая оценка новорожденного на фенилкетонурию, гипотиреоидизм, кистозный фиброз, галактоземию и недостаточность глюкозо-6-фосфата. Общая продолжительность нормальных родов зависит от многих обстоятельств, из которых большое значение имеют возраст, подготовленность организма женщины к родам (особенно костных и мягких тканей родовых путей), размеры плода, характер предлежащей части, особенности ее вставления, интенсивность изгоняющих сил и др. В настоящее время отмечается ускорение продолжительности родов по сравнению с цифрами, приводимыми ранее. Это объясняется многими факторами. Так во всех современных родовспомогательных учреждениях нашей страны принята активно-выжидательная тактика ведения родов, иначе говоря, так называемое управление родами. Это заключается: - в широком применении метода физио-психо-профилактической подготовки к родам: - в назначении спазмолитических и болеутоляющих средств; - в своевременном использовании эффективных утеротонических средств (окситоцин, простагландины). Средняя продолжительность родов у первородящих составляет сегодня 11-12 часов, у повторнородящих - 7-8 часов. Согласно современным представлениям, к категории патологических затяжных относятся роды, продолжительность которых превышает 16 часов (ранее - более 24 часов). В подобных случаях наступает истощение энергетических ресурсов матки и организма женщины в целом, обусловленное накоплением в мышечных клетках недоокисленных продуктов обмена, в первую очередь, молочной кислоты. При длительных родах возрастает число акушерских осложнений, повышается заболеваемость и детская смертность. Следует различать стремительные и быстрые роды. Стремительными являются роды, продолжающиеся менее 4 часов у первородящих, и менее 2 часов - у повторнородящих. Их относят к патологическим. Быстрыми называются роды, общей продолжительностью у первородящих от 4 до 6 часов, а у повторнородящих - от 2 до 4 часов. Ряд акушеров их также относят к разряду патологических, однако другие отмечают, что их исход для матери и плода вполне благоприятен, а зависят они от маточной активности и резистентности мягких тканей родовых путей. УЗКИЙ ТАЗ Начало учения об узком тазе положил Deventer в самом начале 18 века. Причиной столь позднего осознания роли костного таза в исходе родов являлся высокий авторитет Гиппократа, который утверждал, что во время родов таз раскрывается, и плод проходит через раскрытый таз своими собственными силами, упираясь в дно матки ножками - при головном, или ручками - при тазовом предлежании. Это широко распространенное мнение исключало необходимость изучения роли костного таза в родах. Учение Гиппократа устояло даже после выдающихся изысканий знаменитого анатома середины 16 века Везалия А. и его ученика Аранци Д., установивших не только неподвижность лонного сочленения в родах, но и выраженные анатомические сужения таза. Трудами ученых всех стран, среди которых почетное место занимают выдающиеся русские акушеры (А.Я.Крассовский, Н.Н.Феноменов, Г.Г.Гентер, Б.А.Архангельский) вопрос о роли костного таза в родах достаточно хорошо разработан. Тем не менее, эта проблема и в настоящее время относится к наиболее сложному разделу патологического акушерства, так как узкий таз вызывает большой ряд неспецифических осложнений в родах и послеродовом периоде, является одной из причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. В современном акушерстве существует два понятия об узком тазе: Анатомически узкий таз - таз, хотя бы один из размеров которого укорочен на 2 см и более в сравнении с нормальным. Клинически (функционально) узкий таз - таз, при котором имеет место та или иная степень несоответствия размеров головки плода и таза матери. Совершенно очевидно, что не каждый анатомически узкий таз будет клинически узким. При небольших размерах плода роды могут пройти нормально. В общей популяции частота анатомически узкого таза составляет 1- 7,7%, а клинически узкого таза - 0,8%. Среди всех анатомически узких тазов частота клинически узкого таза возрастает до 30%. В литературе можно обнаружить другие статистические показатели. Широкие колебания объясняются отсутствием единой классификации узких тазов и разными диагностическими возможностями лечебных учреждений. Этиология анатомически узкого таза: · Нарушения внутриутробного развития плода (при дефектах питания беременной, гипо- и авитаминозах, нарушениях минерального и других обменов фето-плацентарного комплекса); · Неполноценное вскармливание, недостаток чистого воздуха, инфекционные заболевания, рахит, полиомиелит, костный туберкулез, остеомаляция в период новорожденности и раннего детства; · Нарушения нейроэндокринной системы с преобладанием андрогенных влияний в период полового созревания; · Травматические повреждения позвоночника, таза, ног; · Тяжелые соматические заболевания. Классификация узких тазов по форме сужения: А) Часто встречающиеся формы: 1. Поперечно-суженный (35,7-37,7%) 2. Плоский таз: а) с уменьшением широкой части полости (21,8%) б) простой плоский таз (13,6%) в) плоско-рахитический (6,5%) 3. Общеравномерносуженный (8,5%) Б) Редко встречающиеся формы: (4,2%) 1. Кососмещенный и кососуженный. 2. Таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов таза со смещением. 3. Другие формы. по степени сужения: I степень - истинная коньюгата больше 9 см, но меньше 11 см II степень - “-“ 7,5 см “-“ 9 см III степень - “-“ 6,5 см “-“ 7,5 см IV степень - меньше 6,5 см За рубежом широко используется классификация Caldwell-Moloy (1933), учитывающая рентгенологические особенности строения таза: 1. Гинекоидный (женский тип таза) 2. Андроидный (мужской тип таза) 3. Антропоидный (таз, присущий приматам) 4. Платипеллоидный (плоский таз) Кроме “чистых” форм таза, различают также 14 вариантов “смешанных” форм. Поперечно-суженный таз (24-25-28-20 см, с.d.=12,5 см, с.v.=11 см). встречается у женщин с признаками гиперандрогении (высокого роста, с развитыми мышцами, широкими плечами, массивным скелетом) и напоминает мужской. Характерно уменьшение поперечных размеров при нормальных и даже увеличенных прямых. Плоскость входа округлой или продольно-овальной формы. Крестец удлинен, уплощен, из-за чего уменьшена емкость таза и увеличена высота. Крылья подвздошных костей расположены круто. Лонная дуга узкая, лонный угол острый. Поперечный диаметр ромба Михаэлиса меньше 10 см. Особенности биомеханизма родов: при увеличении прямых размеров головка вставляется стреловидным швом в прямом размере (высокое прямое стояние), после сильного сгибания, не совершая внутреннего поворота, опускается на тазовое дно. Часто образуется задний вид. Когда увеличения прямых размеров нет, характерно асинклитическое вставление головки: передняя теменная кость первой преодолевает вход в малый таз, стреловидный шов при этом смещается кзади. В 40% родов развивается вторичная слабость родовых сил, клиническое несоответствие. Таз с уменьшенным прямым размером широкой части (менее 12,5 см) относится к стертым, плохо диагностируемым формам плоского таза. Характеризуется уплощением крестца (вплоть до отсутствия кривизны), его удлинением, отсутствием разницы между прямыми размерами входа, широкой и узкой частей полости. Наружные размеры таза нормальные. Лонно-крестцовый размер (расстояние от середины симфиза до места сочленения 2-го и 3-го крестцовых позвонков, что соответствует точке, расположенной на 1 см ниже пересечения вертикальной и горизонтальной диагоналей ромба Михаэлиса) уменьшен до 19-20 см (в норме 22 см). Основной способ диагностики - рентгенологический. Особенности биомеханизма родов: Низкое поперечное стояние стреловидного шва, косое асинклитическое вставление головки, длительное ее стояние в широкой части, затрудненная ротация. Продвижение головки прекращается, развивается вторичная слабость, клиническое несоответствие и асфиксия плода. Родоусиление может привести к чрезмерному сдавлению и повреждению головного мозга у плода. Простой плоский таз (26-29-30 < 18 см , с.d.<=11 см, с.v.<=9 см) У женщин с правильным телосложением уменьшены все прямые размеры таза вследствие того, что крестец смещен к симфизу. Крестцовая впадина при этом уплощается. Особенности биомеханизма родов: Длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере во входе в таз. Умеренное ее разгибание, большой и малый роднички стоят на одном уровне. В наиболее узкую часть входа головка входит самым малым размером: малым поперечным 8 см. Дальнейшая конфигурация и асинклитическое (переднее) вставление. Из-за сужения всех прямых размеров, головка может не совершить внутреннего поворота, стреловидный шов во всех плоскостях находится в поперечном размере - низкое поперечное стояние. Роды длительные, с восходящей инфекцией, травматичны и для матери, и для плода. Плоскорахитический таз (26-26-31-17 см, с.d.=10 см, с.v.=9 см) Встречается у женщин, перенесших рахит, поэтому у них можно выявить характерные симптомы этого заболевания: квадратную форму черепа, выступающие лобные бугры, редкие зубы, S-образные ключицы, искривления голеней (саблевидные), позвоночника и грудины (“куриная”). Плоскорахитический таз низкий и уплощенный, характеризуется уменьшением прямого размера входа (“карточное сердце”) и увеличением остальных прямых размеров за счет деформации верхней части крестца. Крестец отогнут кзади, плоский, утолщен, укорочен. Иногда образуется добавочный мыс в результате окостенения хряща между 1 и 2 крестцовыми позвонками. Копчик отклонен кпереди, крючкообразный. Подвздошные кости не имеют вогнутости, d.spinarum=d.cristarum. Увеличены размеры выхода, так как отклонен крестец, и седалищные бугры находятся на большем расстоянии. Лонный угол широкий. Верхняя половина ромба Михаэлиса меньше нижней, вертикальная диагональ короче горизонтальной на 2-3 см. Особенности биомеханизма родов: Длительное стояние головки над входом в таз в поперечном размере. Некоторое разгибание головки. Переднетеменное (негелевское) асинклитическое ее вставление. Когда головка пройдет суженный вход, происходит стремительное движение через укороченный таз с увеличенными прямыми размерами. Роды с затяжным I периодом и высоким травматизмом матери и плода из-за чрезвычайно быстрого прохождения плода через полость и выход. Общеравномерносуженный таз (24-26-28-18 см, с.d.=11 см, с.v.=9 см) Встречается у женщин небольшого роста (менее 152см), правильного телосложения. Характеризуется снижением всех размеров таза на одинаковую величину (2 см и более), уменьшением высоты крестца при сохраненной кривизне, выраженным уменьшением лонного угла и высоты симфиза. Ромб Михаэлиса симметричный и равномерно уменьшен. Особенности биомеханизма родов: Головка вставляется стреловидным швом в косом размере в состоянии чрезмерного сгибания (d.suboccipito-parietale, меньше малого косого) и долго стоит в плоскости. Ведущей точкой является малый родничок, голова имеет долихоцефалическую конфигурацию. Остальные повороты проходят по правилу, но медленно, с затратой больших сил. Имеется высокий риск травматизма промежности (из-за узости лонного угла подзатылочная ямка не может подойти к симфизу). Диагностика анатомически узкого таза: 1. Анамнез. Важны указания на рахит, костный туберкулез, остеомиелит, травмы таза, инфекционные заболевания, позднее менархе, нарушения менструальной функции, сведения о течении предыдущих родов - длительные, со стимуляцией родовых сил, путем кесарева сечения, вакуум-экстракции плода или с помощью акушерских щипцов, закончившиеся мертво-рождением, черепно-мозговой травмой новорожденного, ранней детской смертностью. 2. Общий осмотр. Характерно физическое недоразвитие; высокий или низкий рост; небольшая масса тела; возможны изменения со стороны скелета - вывихи, укорочение конечностей, деформации позвоночника, признаки рахита; общий и генитальный инфантилизм; в вертикальном положении остроконечный живот - у первородящих, отвислый живот - у многорожавших. 3. Наружная пельвиометрия дает важную информацию о размерах таза, хотя корреляционная зависимость между размерами большого и малого таза не всегда выявляется. Кроме измерения d.spinarum (норма 25-26 см), d.cristarum (28-29 см), d.trochanterica (30-31 см), c.eхterna (20-21 см), индекса Соловьева (14 см), ромба Михаэлиса (10х11см), лонного угла (90°), высоты лонного сочленения (4-5 см), дополнительно определяют: а) прямой (норма 9,5-11,5 см) и поперечный (11 см) размеры выхода таза; б) боковые коньюгаты: расстояние между переднее - верхней и заднее - верхней остями подвздошной кости с каждой стороны (норма 14-15 см); в) косые размеры: - расстояние от передне-верхней ости одной стороны до задне- верхней ости другой стороны (норма 22,5 см); - расстояние от середины симфиза до заднее - верхних остей правой и левой подвздошных костей; - расстояние от надкрестцовой ямки до переднее - верхних остей справа и слева (разница правого и левого размеров свидетельствует об асимметрии таза); г) переднюю высоту таза - расстояние между седалищным бугром и верхним краем лонного сочленения (менее 11 см); д) окружность таза: измеряется на уровне верхнего угла ромба Михаэлиса, гребня подвздошной кости и верхнего края симфиза (норма 85 см). 4. Влагалищное исследование имеет большое значение,т.к. при этом определяется conjgata diagonalis, обследуется крестцовая впадина, седалищные ости и седалищные бугры, выявляются экзостозы и деформации в малом тазу. 5. Ультразвуковое исследование по информативности уступает рентгенопельвиометрии, так как позволяет определить только истинную коньюгату, расположение головки плода, ее размеры, особенности вставления и предполагаемую массу плода. 6. Рентгенопельвиометрия позволяет поставить окончатель-ный диагноз, т.к. при этом определяются прямые и поперечные размеры малого таза во всех плоскостях; форма и наклон стенок таза; степень кривизны и наклон крестца; форма лонной дуги; ширина симфиза; экзостозы и деформации; размеры головки плода, особенности ее строения, конфигурация, положение по отношению к плоскостям. Современная отечественная рентгенографическая аппаратура (цифровая сканирующая установка) позволяет в 20-40 раз снизить лучевую нагрузку по сравнению с пленочной рентгено-пельвиометрией. 7. Компьютерная и магниторезонансная томография обеспечивают точность всех измерений, но лимитированы из-за дороговизны и трудоемкости. Ведение беременности: Беременные женщины с узким тазом относятся к группе “высокого риска” и в женской консультации находятся на специальном учете. Хотя беременность может протекать без осложнений, часто наблюдается поперечное или косое положение плода, тазовое предлежание, преждевременное излитие вод. За 2-3 недели до родов их следует госпитализировать в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения. Следует исключить риск рождения неполноценного ребенка. Показания к плановому кесареву сечению: · III и IV степень сужения таза (большинство современных акушеров и II степень сужения считают показанием к операции до начала родовой деятельности); · Наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей; оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей; · Сочетание узкого таза I степени с крупным плодом, хронической гипоксией, тяжелым гестозом, с перенашиванием, возрастом первородящей старше 30 лет, аномалиями развития половых органов, рубцом на матке, тазовым предлежанием плода, поперечным или косым его положением, рождением в прошлом мертвого ребенка, бесплодием, искусственной инсеминацией и др. Возможные осложнения в родах и послеродовом периоде у женщин с узким тазом: · Несвоевременное излитие околоплодных вод из-за высокого стояния головки и отсутствия разделения вод на передние и задние. В момент излития вод во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода. · При преждевременном или раннем излитии вод процесс раскрытия шейки матки замедляется, на головке плода образуется родовая опухоль. · При длительном безводном периоде микробы из влагалища проникают в полость матки, вызывают хориоамнионит, плацентит, инфицирование плода. · Нередко наблюдается слабость или дискоординация родовой деятельности, роды приобретают затяжной характер, роженица утомляется. · При неправильном ведении родов могут возникнуть разрывы матки, повреждения сочленений таза. · В последовом периоде нередко возникают кровотечения из-за нарушения отслойки плаценты. При перерастянутых стенках матки и брюшном прессе во время длительного и трудного изгнания плода утомленная роженица не может развить хороших последовых схваток и потуг, поэтому отмечается частичная отслойка плаценты с опасным кровотечением из матки. · В раннем послеродовом периоде часто наблюдается гипотоническое кровотечение из матки, так как у матки временно снижается или потеряна способность сокращаться. Кровотечение возможно и из разрывов шейки матки и других тканей родового канала. · В позднем послеродовом периоде возможны гнойно-септические заболевания, образование мочеполовых и кишечно-половых свищей. · У плода нередко отмечается выраженная гипоксия, кровоизлияния в мозг и другие органы. Часто образуется большая родовая опухоль, кефалогематома, иногда вдавления и трещины костей черепа. Мертворождаемость, ранняя детская смертность и заболеваемость при узком тазе значительно выше, чем при нормальном. Ведение родов: 1. Роды ведутся с функциональной оценкой таза в течение всего времени. 2. С целью максимального сохранения плодного пузыря соблюдается постельный режим, положение роженицы на боку одноименной позиции. Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 |
ИНТЕРЕСНОЕ | |||
|