Современные проблемы здоровья женщин и детей

исследуется крестцовая впадина и диагональная коньюгата;

выявляются опухоли и экзостозы;

определяется характер выделений из половых путей.

Не следует опасаться частых влагалищных исследований, гораздо важнее обеспечить их безопасность в плане соблюдения асептики, антисептики и атравматичности (бережно, чистыми руками в стерильных перчатках, с применением стерильного жидкого вазелина, дезинфицирующих растворов).

Ведение партограммы:

Кривая Фридмана - графическое отображение родов. Содержит информацию о темпах раскрытия шейки матки и прохождения предлежащей части плода по родовому каналу.

Партограмма нужна для выявления соответствия родов у данной пациентки со стандартными показателями для перво- и повторнородящих.

В связи с неравномерностью процесса родов в I периоде выделяют 3 фазы:

Латентной фазой называется промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки и открытия маточного зева на 4 см. Эта фаза безболезненная или малоболезненная. Скорость раскрытия шейки матки в это время составляет в среднем 0,35 см в час.

Ее длительность у первородящих около 6,5ч, у повторно-родящих - 5 часов. Данный период зависит от “зрелости” шейки матки, сократительной способности миометрия, от влияния фармакологических средств и не зависит от массы плода.

Активная фаза характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым открытием маточного зева от 4 до 8-10 см. Скорость его раскрытия у первородящих составляет 1,5-2 см/час и 2 - 2,5 см/час - у повторнородящих.

Чаще всего именно в это время проводится медикаментозное обезболивание, и используются спазмолитические препараты. Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем круче подъем, тем более интенсивно протекают роды.

Третья фаза - фаза замедления. Она объясняется захождением шейки матки за головку плода в конце I периода родов, т.е. начинается быстрое продвижение предлежащей части. Этот период у первородящих длится от 40 мин. до 1-2 часов, у повторнородящих может отсутствовать.

Нормальная скорость продвижения головки плода при раскрытии шейки матки на 8-9 см для первородящих составляет 1 см в час, для повторнородящих - 2 см в час. Скорость опускания головки зависит от эффективности изгоняющих сил. В 1/3 случаев затянувшегося открытия шейки матки и опускания головки плода имеет место несоответствие между размерами таза роженицы и головки плода.

Контроль состояния плода:

Общеизвестно, что плод во время родов подвергается выраженным экстремальным воздействиям: общая компрессия, интенсивное раздражение различных афферентных систем, сниженное поступление кислорода, изменение гемодинамики, повышение внутричерепного давления и др.

Целесообразной и необходимой формой приспособления к ним является интранатальная гибернация плода или физиологический гипобиоз. Он характеризуется глубоким торможением ЦНС, гипобиотическим уровнем метаболизма, иммунологической толерантностью. Проявляется это угасанием биофизической активности плода в родах, т.е. в отличие от беременности, двигательная активность его угнетается, не регистрируются дыхательные движения, снижается мышечный тонус.

Наличие двигательной и дыхательной активности плода в родах прогностически неблагоприятны в отношении возникновения у новорожденного гипоксических поражений ЦНС. Регулярная выраженная дыхательная активность плода как в I, так и во II периодах, представляет большую угрозу для ребенка, являясь возможной причиной развития у него аспирационного синдрома.

Сердечная деятельность плода контролируется с помощью аускультации: частота, ритм и громкость тонов оцениваются каждые 15-20 минут, после излития вод - через 5-10 минут, во II периоде - после каждой потуги.

Предпочтительнее инструментальные методы контроля: ЭКГ, ФКГ, КТГ. ЧСС колеблется в пределах 120-160 ударов в минуту. Нормальной реакцией на схватку является акцелерация величиной 10-15 уд/мин, либо децелерация dip I.

Всем роженицам проводится профилактика гипоксии плода: вдыхание 40-60% кислородо-воздушной смеси, вливания глюкозы, кокарбоксилазы 100 мг, 1-2% сигетина 2-4 мл, цитохрома С 5 мг, 5% аскорбиновой кислоты 5-10 мл, пирацетама 5 мл и др.

Контроль за околоплодными водами:

Место охвата головки плода нижним сегментом матки при фиксировании предлежащей части к костной основе таза называется внутренним поясом соприкосновения. Он делит околоплодные воды на передние и задние.

Функциональный плодный пузырь является второй после схваток действующей силой I периода. “Гидравлический клин” способствует структурным изменениям шейки матки и раскрытию маточного зева.

Излитие вод может быть:

преждевременным или дородовым,

ранним - в родах при раскрытии маточного зева до 5-6 см,

своевременным - при раскрытии зева на 6 см и более,

запоздалым - во II периоде родов.

Плод может родиться покрытый оболочками (“родился в сорочке”), что нередко наблюдается при мертвом плоде. Иногда пузырь рвется не в нижнем полюсе, около наружного зева, а выше (“высокий разрыв”).

Большое значение имеет количественная и качественная характеристика вод: примесь мекония свидетельствует о гипоксии плода, крови - об отслойке плаценты, разрыве шейки матки, желтые воды - симптом гемолитической болезни плода.

Сохранение плодного пузыря после 6 см открытия маточного зева нельзя считать целесообразным. Отсутствие самопроизволь-ного излития вод в активной фазе родов свидетельствует о плотных оболочках, недостаточном увеличении внутриматочного давления. В этом случае выполняется искусственное вскрытие плодного пузыря - амниотомия с предварительным введением спазмолитических препаратов. Она показана также при многоводии; плоском, нефункционирующем пузыре; при высоком его надрыве.

Амниотомия может оказывать терапевтическое действие: гипотензивное - при гестозе, гемостатическое - при предлежании плаценты, ее выполняют с целью нормализации сократительной деятельности при слабости родовых сил.

Амниотомия противопоказана при поперечном положении, тазовом предлежании плода, при анатомически узком тазе.

Оказание ручного пособия при рождении ребенка:

При приеме родов оказывается акушерское пособие. Врач или акушерка приступают к нему с самого начала прорезывания головки. Помощь необходима, потому что, прорезываясь, головка оказывает сильное давление на тазовое дно и возможны разрывы промежности. Но не только профилактика травмы промежности является целью акушерского пособия, не менее важно предупреждение внутричерепной и спинальной травмы плода.

Для выполнения этих задач необходимо соблюдение определенных условий. Так прорезывающаяся головка плода должна продвигаться медленно и постепенно. Это способствует растяжению тканей промежности без повреждений.

Прорезываться она должна наименьшим размером (при переднем виде затылочного предлежания - малым косым: 9,5 см). При этом, во-первых, меньше растягивается промеж-ность, во-вторых, плод меньше сдавливается стенками родового канала.

При выведении головки необходимо сдерживать чрезмерно быстрое ее продвижение, предупреждать преждевременное разгибание. Выводить ее из половой щели следует вне потуги, а потуги нужно регулировать.

Если промежность являет-ся существенным препятствием рождающейся головке, то лучше произвести эпизио- (перинео-) томию.

В последнее десятилетие в России появилась тенденция к увеличению числа рассечений промежности в родах. Это нельзя трактовать как плохой показатель акушерской помощи, ибо оно продиктовано принципами перинатальной охраны плода и снижения акушерского травматизма. Рост числа эпизиотомий обусловлен увеличением рождений крупных детей, гипоксией плода, увеличением контингента юных рожениц и первородящих старше 30 лет, а также женщин с экстрагенитальной патологией.

Важно также понимать, что правильно восстановить целостность промежности легче после рассечения, а не после разрыва. Особенно ответственно ушивание разрыва III сте-пени, т.к. необходимо предотвратить в будущем несостоятельность мышц тазового дна, недержание газов и кала, а также образование каловых свищей.

Во многих родовспомогательных учреждениях Венгрии, Канады и других стран рассечение промежности производят у всех первородящих, но с этим трудно согласиться. Эпизиотомия должна выполняться по показаниям.

Весьма ответственным моментом II периода является рождение плечевого пояса, особенно при крупном плоде и при узком тазе, когда имеется опасность дистоции плечиков. Принимающий роды должен хорошо знать диагностику данного осложнения и оказание помощи. Это способствует снижению травматизма матери и пло-да (в виде паралича Эрба, перелома ключицы, повреждения позвоночных артерий шейного отдела).

При дистоции плечиков необходимо действовать по следующей схеме:

- кроме врача акушера, ведущего роды, необходим ассистент,

анестезиолог и неонатолог;

- показано проведение срединно-латеральной эпизиотомии;

- захват головки плода в шеечно-височных областях, осторожное

потягивание головки книзу и умеренное давление ассистента

над лоном до тех пор, пока под лоно не подойдет переднее

плечико на границе верхней и нижней трети. Затем головка

приподнимается кпереди и освобождается заднее плечико;

- максимальное сгибание бедер роженицы в тазобедренных

суставах и отведение их в сторону, умеренное давле-ние

ассистентом над лоном при рождении плечевого пояса;

- при отсутствии успеха, акушер рукой, введенной во влагалище,

смещает переднее плечико в сторону груди и кзади, переводит в

косой размер, уменьшает размер плечиков и способствует

рождению плечевого пояса;

- одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит

заднюю ручку плода, затем выводит переднее плечико;

- если переднее плечо при этом не освобождается, то поворотом

на 180° оно переводится в заднее и извлекается (из-под лона

извлекать ручку нельзя!)

- при мертвом плоде проводят клейдотомию.

После родов необходимо провести тщательное обследование ребенка и матери на наличие травматических повреждений и их лечение.

Профилактика кровотечения в родах:

Даже при низком риске беременности и при нормальном течении I и II периодов, в III периоде может наблюдаться выраженное кровотечение и задержка плаценты. Вот почему самый короткий по времени (в среднем 10 минут) последовый период является самым опасным из всех периодов родов.

Частоту осложнений и величину кровопотери определяет рациональное ведение III периода. В настоящее время принята активно-выжидательная тактика.

Освободившись от плода, матка сокращается. Контракция и ретракция волокон миометрия являются важнейшими факторами отделе-ния и выделения плаценты, которая не может сокращаться. Поэтому нарушается ее связь со стенкой резко уменьшившейся матки. Отделение плаценты может проходить двояко:

· По Шульце - с центра, с образованием ретроплацентарной гематомы. Наружное кровотечение при этом отсутствует, плацента рождается плодовой поверхностью.

· По Дункану - с края, отделение начинается с периферии. Кровь стекает между стенкой матки и оболочками наружу, плацента выходит из половых путей материнской поверхностью нижним краем вперед.

После рождения последа тщательно проверяется его целость. Плацента измеряется и взвешивается. Учитывается кровопотеря. Физиологической называется кровопотеря около 250 мл (до 0,5% от массы тела), т.к. она не оказывает отрицательного влияния на женщину и легко компенсируется за счет гиперволемии при беременности.

Нередко отделившийся послед задерживается в родовых путях, и это требует врачебного вмешательства.

Активное ведение III периода начинается с оценки признаков отделения плаценты:

· Признак Шредера: Сразу после рождения форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо.

· Признак Кюстнера-Чукалова: при надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище, после отделения - она неподвижна.

· Признак Альфельда: лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см и более.

· Признак Штрассмана: при неотделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене, если она отделилась - симптом отсутствует.

· Признак Довженко: роженице предлагают глубоко дышать. Если при этом пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

· Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. При отделившейся плаценте после прекращения потуги пуповина не втягивается во влагалище.

· Признак Микулича: позыв на потугу после отслойки плаценты.

· Признак Гогенбихлера: при неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина может вращаться вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.

Обычно об отделении плаценты судят по сочетанию 2-3 признаков. При наличии положительных симптомов роженице предлагают потужиться. Если послед самостоятельно не рождается - приступают к его выделению одним из 3 ручных способов:

· Способ Абуладзе: брюшная стенка роженицы захватывается обеими руками врача в продольную складку, и пациентка тужится. Отделившийся послед рождается вследствие устранения расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.

· Способ Креде-Лазаревича: к нему прибегают, если послед не родился после применения 1-го способа. После кругового массажа дна матки ее обхватывают рукой и сжимают кисть, одновременно посылая матку к половой щели.

· Способ Гентера: кулаки обеих рук врач устанавливает на дне матки в области трубных углов и проводит выталкивающее движение.

К активному ведению III периода приступают и в том случае, если в течение 30 минут не удается обнаружить признаков отделения плаценты. Выполняют ручное отделение плаценты и выделение последа. Показанием к этой операции также являются: кровотечение, достигшее 250-300 мл, при отсутствии признаков отделения плаценты; небольшая наружная кровопотеря при ухудшающемся состоянии роженицы; дефект плацентарной ткани или оболочек; добавочная доля плаценты (на оболочках виден обрыв сосудов).

После отделения плаценты в матке обнажается зона плацентарной площадки - обширная раневая поверхность. Сюда открывается около 150-200 спиральных артерий, концевые отделы которых лишены мышечной оболочки. Это представляет реальный риск быстрой потери большого объема крови.

При физиологическом течении последового периода остановку кровотечения из плацентарной площадки осуществляют 2 основных механизма:

· I механизм - “миотампонада”, состоит в сжатии, скручивании и перегибе венозных стволов, сокращении и втягивании в толщу мышечной стенки спиральных артерий в результате мощного маточного сокращения с ретракцией и контракцией волокон миометрия.

· II механизм - “тромботампонада”: интенсивное образование кровяных сгустков за счет активации системы гемостаза, обусловленной выбросом тромбопластинов с раневой поверхности матки после отслоения пла-центы.

Процессы свертывания крови в зоне плацентарной площадки у здоровых рожениц протекают с очень высокой интенсивностью, превышающей скорость образования сгустков в крови из системной циркуляции в 10-12 раз! Для окончательного образования плотного тромба требуется около 2 часов. Этим временем и определен ранний послеродовый период с максимальной опасностью кровотечения. Родильница в этот период нетранспортабельна, находится в родильном зале под тщательным наблюдением медицинского персонала.

У женщин с высоким риском кро-вотечения в родах его медикаментозная профилактика начинается в конце II периода. Для этого применяют только внутривенный способ введения медикаментов, чтобы их действие было максимально быстрым и совпало с моментом опорожнения матки (рождение ребенка). При ином способе введения (внутримышечно или под кожу) действие лекарств бывает отсроченным и зависит от скорости их всасывания.

С этой целью наиболее часто используют следующие препараты:

· 1 мл метилэргометрина, для повышения энергии сокращения

его разводят в 20-40 мл 40% раствора глюкозы или 10 мл 10%

глюконата кальция;

· сочетание метилэргометрина и окситоцина по 0,5 мл;

· 10 ЕД окситоцина вводят внутривенно в 300 мл физиоло-гического раствора со скоростью 40 капель в мин., т.к. он быстро разрушается окситоциназой и по существу через 20-50 сек. окситоцина в крови уже нет;

· реже применяются простагландины (5 мг динопроста или энзапроста F внутривенно капельно с 400 мл 5% глюкозы).

Профилактикой кровотечения являются также:

· катетеризация мочевого пузыря роженицы сразу после рождения плода;

· стимуляция роженицей своих сосков для рефлекторного выделения эндогенного окситоцина;

· быстрое восстановление целостности тканей родового канала;

· в раннем послеродовом периоде местная гипотермия и тяжесть (над лоном помещается объемная грелка со льдом, это рефлекторно усиливает сокращения матки и препятствует ее расслаблению).

Забота о новорожденном при рождении:

Сразу после рождения ребенка должно быть обращено внимание на его состояние. После освобождения дыхательных путей, на 1-ой и 5-ой минуте проводят оценку по шкале Вирджинии Апгар (1953г):

Признак	Балл
	0	1	2
Сердцебиение	Отсутствует	Менее 100 уд/мин	100 -140 уд/мин
Дыхание	Отсутствует	Редкие, единичные дыхательные движения	Хорошее, крик
Рефлекторная возбудимость	Нет реакции на раздражение подошв	Появляются гримаса или движения	Движения, громкий крик
Мышечный тонус	Отсутствует	Снижен	Активные движе-ния конечностями
Цвет кожи	Бледный или общий цианоз	Цианоз конечностей	Розовый

Оценка 8-10 баллов свидетельствует об удовлетворительном состоянии новорожденного, 6-7 баллов - об асфиксии легкой степени, 4-5 баллов - о среднетяжелой асфиксии, 1-3 балла - об асфиксии тяжелой степени.

Ребенка после рождения следует вытереть теплой пеленкой, и после рассечения пуповины положить на грудь матери. Важно поддерживать температуру его тела, и данный контакт этому способствует. Общение матери и новорожденного “кожа к коже” актуально, т.к. это стимулирует их психологически, кроме того, ребенок колонизируется бактериями матери, а не госпитальными штаммами обслуживающего персонала.

В связи с феноменом плацентно-фетальной трансфузии, если ребенок после рождения до клеммирования пуповины в течение 3-4 минут находится ниже уровня матери, то он получает добавочно до 80 мл крови (обратное перемещение крови происходит в случае, если ребенок находится выше уровня вульвы, например, на животе ма-тери).

Эритроциты, поступающие к плоду, вскоре подвергаются гемолизу, но это обеспечивает около 50 мг железа ребенку и уменьшает частоту развития железодефицитной анемии. Повышение объема крови улучшает также кардио-респираторную адаптацию новорожденного.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17