Профессиональные заболевания кожи

В последнее время отмечается увеличение числа профессио-нальных аллергодерматозов от воздействия никеля и его соеди-нений. Это объясняется в первую очередь сенсибилизацией ни-келем, которая возникает при контакте с различными химическими веществами, применяемыми в бытовых условиях (сти-ральные порошки, никелированные предметы домашнего оби-хода). Важной особенностью клиники никелевых дерматозов является тот факт, что если для начальных форм характерна конкретная локализация процесса, то в дальнейшем происходит генерализация процесса с поражением закрытых от внешнего воздействия участков кожи. При этом субъективно отмечается сильный зуд кожи - "никелевая чесотка". При постановке ка-пельной методики в основном используют 10 % спиртовой рас-твор (спирт 60°) хлорида или нитрата никеля. При компрессной методике рекомендуется применение 5 % водных растворов.

Наряду с хромом и никелем кобальт относится к металлам, наиболее часто вызывающим профессиональные аллергические дерматозы, обладая значительной аллергенной активностью. Сен-сибилизация к кобальту часто сопровождается развитием пере-крестной гиперчувствительности к хрому, никелю. Перекрестная реакция между металлами обусловлена относительной специфич-ностью пограничной иммунодоминанты, комплексного антигена, которая может быть идентична для аллергенов, близких по фи-зико-химическим свойствам. Необходимо помнить, что сенсиби-лизация к кобальту может развиться и в бытовых условиях (от окрашенных кобальтсодержащими красителями текстильных из-делий, при применении витамина В12). При выявлении сенсибили-зации к кобальту при постановке капельных и компрессных проб используют 5 % раствор хлорида кобальта (в 60° спирте, воде).

Помимо описанных широко применяющихся металлов-сенси-билизаторов, в литературе имеется достаточно большое количе-ство сообщений о сенсибилизирующих свойствах, присущих многим металлам, в частности бериллию, ванадию, вольфраму, молибдену, золоту, меди, рубидию, цинку и др. Так, например, аллергическая реакция к молибдену проявляется чаще всего развитием патологии кожи в виде аллергического дерматита у рабочих, постоянно в течение 10 лет и более контактирующих с молибденом. Причем у достаточно большого контингента рабо-чих отмечается значительный период скрытой сенсибилизации, клинически проявляющейся в виде эпидермитов. Субъективно у всех больных профессиональным дерматитом от воздействия молибдена появляется зуд кожи. Отмечается волнообразность рецидивов, после развития первых признаков клинической кар-тины дерматоза присоединяется вторичная инфекция, что за-трудняет диагностику.

Отдельную группу металлов составляют платина и платинои-ды. Они оказывают преимущественно сенсибилизирующее дей-ствие, вызывая аллергический дерматит, экзему, крапивницу или их сочетания.

К числу также наиболее известных профессиональных ал-лергенов относятся динитрохлорбензол, парафенилендиамин (урсол), формальдегид, эпоксидные, фенолформ альдегидные и другие смолы, аминные отвердители, инсектициды, многие ле-карственные препараты, антибиотики и другие вещества.

Аллергический дерматит вначале проявляется эритемой, иногда отеком, а также папулезными и везикулезными высыпа-ниями, которые в части случаев могут группироваться, но в дальнейшем по мере нарастания явлений аллергии в очагах дер-матита возникают эрозии, мокнутие, серозные корки, последние при присоединении вторичной инфекции становятся серозно-гнойными или гнойными. Больные предъявляют жалобы на жар, жжение, зуд в очагах поражения.

Гистологические изменения при профессиональном аллерги-ческом дерматите развиваются преимущественно в глубоких слоях эпидермиса, где возникает межклеточный отек с образо-ванием везикул, тогда как в собственно коже отмечается периваскулярная мононуклеарная инфильтрация.

Если действие этиологического фактора прекращается (изме-нение технологии, уход в отпуск и др.), то воспалительные яв-ления у больных профессиональным аллергическим дерматитом под влиянием терапии быстро разрешаются, оставляя шелуше-ние и незначительную пигментацию; инфильтрация отсутствует.

С диагностической точки зрения значительный интерес пред-ставляет анализ динамики развития патологического процесса у больных профессиональным аллергическим дерматитом, про-должающих работать в тех же условиях: под влиянием повторя-ющихся воздействий производственного аллергена возможна трансформация дерматита в профессиональную экзему.

Дифференциальная диагностика аллергического дерматита прово-дится с дерматитом непрофессиональной этиологии. Для этого необходимо основываться на изучении производственного анам-неза, условий труда, доброкачественного, сравнительно быстро-го течения дерматита, отсутствие обострений и рецидивов при прекращении контакта с раздражителем. Кожные тесты с про-изводственным веществом, вызвавшим аллергический дерматит, как правило, положительные, а со всеми другими (бытовыми аллергенами) - отрицательные. Проводя дифференциальную диагностику с профессиональным контактным дерматитом, не-обходимо учитывать то, что клиническая картина последнего характеризуется появлением воспалительных. очагов в месте воздействия раздражителя и не выявляется сенсибилизацией к производственным веществам. Токсикодермия отличается от клинических проявлений аллергического профессионального дерматита, характеризуясь развитием полиморфных, в том числе уртикарных, высыпаний практически на любом участке кожного покрова.

ЛЕЧЕНИЕ больных аллергическим дерматитом начинают с выявления и устранения причины, вызвавшей развитие профессионального аллергичес-кого дерматита. Наряду с наружной противовоспалительной те-рапией (примочки, взбалтываемые смеси, мази "Флогосам", "Фторокорт" и др.) проводят гипосенсибилизирующее и антигистаминное лечение: внутривенно через день вводят по 5 мл 40 % раствора натрия тиосульфата; внутрь - супрастин по 0,025 г 3 раза в день, тавегил по 0,001 г 2-3 раза в день; в слу-чае выраженных воспалительных явлений наружно применяют кортикостероидные кремы. Назначают седативные средства -- препараты брома, валерианы, пустырника.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ. Больным професси-ональным аллергическим дерматитом необходим постоянный перевод на работу вне контакта с промышленным аллергеном, вызвавшим развитие дерматоза, а также с другими сенсибилизи-рующими и раздражающими веществами. Больные подлежат динамическому наблюдению у врача-дерматолога с обязатель-ным обследованием через 1 год.

Профессиональная токсикодермия (токсидермия)

В отли-чие от профессионального аллергического дерматита является результатом как сенсибилизирующего, так и токсического дей-ствия химических веществ, попадающих в организм ингаляци-онным и реже трансдермальным (при непосредственном контак-те с кожей), подкожным или другими путями. Нередко причи-ной профессиональной токсикодермии является производствен-ный контакт с антибиотиками, сульфаниламидными препарата-ми, барбитуратами, хинином, солями йода, брома, риванолом, новокаином и др.

Профессиональная токсикодермия развивается, как правило, при наличии резко выраженной чувствительности немедленно-замедленного или замедленного типа, поэтому характерной осо-бенностью клинического течения профессиональной токсико-дермии является интенсивная воспалительная реакция, в части случаев с изменением общего состояния, развивающаяся в ко-роткие сроки после поступления аллергена в организм. Однако после элиминации аллергена воспалительные изменения срав-нительно быстро разрешаются.

В диагностическом отношении определенный интерес пред-ставляет тот факт, что нерезко выраженные воспалительные яв-ления развиваются при вдыхании паров, пребывании в помеще-нии, где работают с антибиотиками, медикаментами, т.е. в ре-зультате воздействия минимальных количеств химических ве-ществ. Эти особенности реактивности организма больных про-фессиональной токсикодермией необходимо учитывать при по-становке диагностических аллергологических кожных проб. Не-редко при аллергологическом обследовании этим методом отме-чаются выраженные положительные ответные реакции, в том числе протекающие по немедленно-замедленному типу. Учиты-вая возможность обострения, появления выраженных аллерги-ческих реакций в виде отека Квинке, таким больным рекомен-дуется проведение с диагностической целью инвитровых иммунологических тестов (тест базофильной дегрануляции Шелли с антибиотиками, РСАЛ).

Клиника профессиональной токсикодермии характери-зуется развитием полиморфных высыпаний на любых участках кожного покрова с наличием распространенных пятнистых вы-сыпаний, отечности, уртикарных, а также везикулезных и буллезных элементов. Течение профессиональной токсикодермии острое, четко выражена тенденция к диссеминации и слиянию морфологических элементов в диффузные очаги поражения, в дальнейшем отмечается трансформация в эритродермию.

Гистологические изменения при профессиональной токсико-дермии характеризуются развитием различной интенсивности воспалительных явлений в собственно коже, появлением акантоэа, спонгиоза, слабо выраженного гиперкератоза и нарушений образования пигмента. Наряду с указанными изменениями у отдельных больных, особенно при тяжелом течении профессио-нальной токсикодермии, отмечаются изменения типа геморраги-ческой пурпуры, страдает общее состояние.

При профессиональной токсикодермии, несмотря на поли-морфизм и пестроту клинической картины, выявляются харак-терные особенности, позволяющие предполагать наличие по-вышенной чувствительности к конкретному профессионально-му фактору. К таким клиническим проявлениям, например, относится сульфаниламидная эритема, которая характеризует-ся появлением на коже и слизистых оболочках немногочислен-ных, имеющих округлые очертания красновато-бурых со сла-бым сиреневым оттенком пятен. Периферическая зона этих элементов может быть несколько отечной и иметь более яркую окраску. После обратного развития пятен остается интенсивная пиг-ментация. Важное диагностическое значение имеет контакт с сульфаниламидными препаратами. Жалобы больных сводятся к зуду, жжению в очагах поражения, они могут быть минималь-ными или отсутствовать.

Необходимо отметить некоторые особенности профессио-нальной токсикодермии, обусловленной пенициллином; эритематозные высыпания на кистях отличаются выраженной тенден-цией к диссеминации на кожные покровы лица, туловища, с прогрессирующим ухудшением общего состояния. Пенициллиновой токсикодермии свойственны глубокие сдвиги реактивнос-ти: продолжение контакта с пенициллином (его аэрозолем) может привести к усилению явлений сенсибилизации и ослож-ниться развитием анафилактоидных явлений.

Таким образом, в сложном симптомокомплексе профессио-нальной токсикодермии наряду с аллергическими реакциями, свойственными замедленному типу, определенную роль играют изменения, характерные для аллергических реакций немедлен-ного типа, и токсический компонент.

Диагностика. При дифференциальной диагностике следует принимать во внимание, что профессиональная токси-кодермия в отличие от профессионального аллергического дер-матита характеризуется более резко выраженными изменениями общего состояния, развитием полиморфных высыпаний не толь-ко на кистях, лице или других подвергающихся воздействию производственных сенсибилизаторов участках кожи, но практи-чески и на любом участке кожного покрова. У больных профес-сиональной токсикодермией, вызванной некоторыми лекарст-венными препаратами, имеются описанные выше характерные особенности клинической картины заболевания, облегчающие проведение дифференциальной диагностики.

Всесторонний анализ анамнестических данных, особенностей условий труда, путей проникновения производственных аллер-генов в организм, характера клинических проявлений и динамики развития клинической симптоматики является основой в дифференциальной диагностике между профессиональным ал-лергическим дерматитом и профессиональной токсикодермией. Профессиональная токсикодермия встречается реже, чем про-фессиональный аллергический дерматит. Нередко резко выра-женные проявления токсикодермии развиваются после мини-мального контакта с аллергеном.

Течение профессиональной токсикодермии при прекращении контакта с этиологическим фактором обычно непродолжитель-ное и характеризуется обратным развитием признаков заболе-вания.

Лечение основывается на устранении причин, вызвавших заболевание, и назначении препаратов, оказывающих гипосенсибилизирующее и антигистаминное действие (хлорид каль-ция, тиосульфат натрия, супрастин, тавегил и др.). Для умень-шения отечности тканей в утренние часы назначают в первые дни гипотиазид, диуретин, витамины С, В1, рутин. Наружно применяют водные и масляные взбалтываемые смеси, крем Унны, кортикостероидные мази "Фторокорт", "Флуцинар" (на участки выраженной воспалительной реакции).

Экспертиза трудоспособности. Резко вы-раженная повышенная чувствительность к промышленному ал-лергену, наличие гиперергических реакций обусловливают не-обходимость перевода больных профессиональной токсикодер-мией на работу вне всякого контакта с аллергеном, вызвавшим заболевание, и другими сенсибилизирующими веществами. Ре-комендуется вывод больных из помещений, в которых они ра-ботали в момент начала болезни. Больные с профессиональной токсикодермией должны находиться под наблюдением дерма-толога и аллерголога с обязательным обследованием 1 раз в год.

ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ КРАПИВНИЦА

Клинически профессио-нальная крапивница идентична крапивницам другого происхож-дения. Уртикарные высыпания, развивающиеся в результате контакта с производственным фактором, характерны для про-фессиональной крапивницы. Производственные аллергены, вы-звавшие крапивницу, как и при токсикодермии, чаще попадают не через кожу, а через желудочно-кишечный тракт или при вдыхании.

ЛЕЧЕНИЕ больных профессиональной крапивницей после устранения контакта с этиологи-ческим фактором проводится с применением комплекса антигистаминных и десенсибилизирующих препаратов. Наружное мазевое лечение почти не применяется, рекомендуются пирамидоновая 0,25 % или борная примочки, цинковая болтушка, смеси с анестезином.

ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ. Резко выра-женная сенсибилизация к производственному аллергену обу-словливает необходимость не только устранения контакта с дан-ным аллергеном, но и перевод его в другие помещения. Как и больные, профессиональной токсикодермией, они нуждаются в динамическом наблюдении дерматолога и аллерголога с обсле-дованием 1 раз в год.

Профессиональная экзема

Профессиональная экзема пред-ставляет собой аллергическое заболевание кожи, в этиологии и патогенезе которого главную роль играет воздействие опреде-ленного производственного фактора. В отличие от профессио-нального аллергического дерматита при профессиональной эк-земе повышенная чувствительность замедленного типа достига-ет значительной интенсивности, о чем свидетельствуют выра-женные клинические проявления, а также более выраженные изменения аллергологических и иммунологических тестов. В начале у больных повышенная чувствительность, как правило, имеет моновалентный характер, а в дальнейшем становится би- или поливалентной. Определенное значение при формировании профессиональной экземы имеют нарушение барьерной функ-ции кожи и изменения реактивности организма под влиянием различных инфекций (чаще микотической).

Клиника. Течение профессиональной экземы длитель-ное, особенно при повторном воздействии этиологического фак-тора, хотя обострение экзематозного процесса может наблю-даться и при устранении производственного причинного факто-ра. Важно отметить, что воспалительные явления при профес-сиональной экземе первоначально развиваются, как правило, на открытых участках кожного покрова; тыльной поверхности кис-тей, предплечий, лица, шеи, т.е. в зонах контакта кожи с хими-ческим веществом в производственных условиях. В дальнейшем кожные изменения при профессиональной экземе отличаются тенденцией к распространению по всему кожному покрову.

Очаги поражения у больных профессиональной экземой имеют сравнительно четкие границы, например тыльной по-верхности кистей без перехода на ладонную. В этих очагах по-является эритема, на фоне которой образуются везикулы разме-ром до булавочной головки, папулы и реже пустулы. Везикулезные элементы вначале имеют небольшие размеры (микрове-зикулы). В дальнейшем, по мере нарастания сенсибилизации, выявляется тенденция их к группировке, наиболее выраженной в центре основного очага поражения, где микровезикулы срав-нительно быстро вскрываются, образуя участки мокнутия с мацерированным и слущивающимся роговым слоем. Мокнутие у больных профессиональной экземой менее интенсивное и про-должительное, чем при истинной экземе. Острые воспалитель-ные явления сопровождаются зудом, может изменяться и общее состояние больных (появляются эмоциональная лабильность, нарушение сна и др.).

По мере уменьшения воспалительных явлений, особенно при устранении контакта с причинным фактором и при проведении десенсибилизирующей и рациональной наружной терапии, везикуляция и мокнутия уменьшаются, эрозии эпителизируются, ос-тается в той или иной мере выраженная инфильтрация, а в дальнейшем - десквамация, вторичные гиперпигментированные или депигментированные пятна.

Течение профессиональной экземы нередко осложняется присоединившейся пиогенной инфекцией, что изменяет клини-ческую картину. Гистологические изменения при профессио-нальной экземе характеризуются развитием спонгиоза, акантоза, гиперкератоза и паракератоза, которые особенно отчетливо выявляются при рецидивирующем течении этого аллергическо-го дерматоза. Одновременно в собственно коже развивается ин-фильтрат, состоящий из лимфоцитов, полиморфно-клеточных лейкоцитов и тучных клеток; вокруг сосудов дермы формиру-ются круглоклеточные инфильтраты.

Диагностика. Важное значение имеет дифферен-циальный диагноз профессиональной экземы от истинной и других разновидностей экземы (микробной, себорейной и др.). Необходимо обратить внимание на тот факт, что клинико-морфологические проявления профессиональной экземы только вначале могут иметь отличительные черты, характер-ные для действия некоторых химических или других веществ. В дальнейшем эти особенности утрачиваются и клинические проявления профессиональной экземы не отличаются от истинной.

Симптомами истинной экземы являются симметричный ха-рактер высыпаний, нечеткие границы очагов поражения и более резко выраженная, чем при профессиональной, тенденция диссеминации. Следует иметь в виду, что преимущественно пора-жение кистей часто встречается при непрофессиональных раз-новидностях экземы, этиологически связанных с воздействием моющих средств и других химических веществ, применяемых в быту. Иногда причиной ошибок в дифференциальной диагнос-тике профессиональной экземы является на первый взгляд не-типичная для этого дерматоза локализация на коже спины, в складках живота и др. Однако изучение условий труда и на-блюдение за динамикой развития патологического процесса вы-являют прямую зависимость между воздействием определенного профессионального фактора (аллергена) и развитием экзе-мы. Так" возможен контакт кожи закрытых участков с раство-рами аллергенов в результате их затекания под одежду, загряз-нение спецодежды цементной пылью, попадание ее в крупные складки кожи закрытых участков тела, ингаляционный путь по-ступления, контакт с аэрозолем или парами аллергена и др. С дифференциально-диагностической точки зрения необходимо учитывать, что поражение кожи лица часто наблюдается при профессиональной экземе, вызываемой эпоксидными, мочевиноформальдегидными, фенолформальдегидными и некоторыми другими видами синтетических смол или полимерсодержащими продуктами.

Аналогичная локализация профессиональной экземы отмеча-ется у работающих в цехах, в воздухе которых имеются мелко-дисперсная пыль, пары или аэрозоли ароматических амино- и нитросоединений, полусинтетических антибиотиков, пирена, ба-келита и ряда других производственных аллергенов. Анализ ди-намики патологических изменений кожи показывает, что про-должение контакта с химическим аллергеном приводит к даль-нейшему ухудшению кожного процесса.

Еще более редкой является локализация профессиональной экземы на ладонной поверхности правой руки, развивающаяся в результате производственного контакта с инструментами.

Таким образом, нетипичная локализация экземы в ряде слу-чаев не является аргументом против ее профессиональной при-роды. Приведем некоторые клинические особенности професси-ональной экземы от воздействия отдельных химических ве-ществ. Так, например, острое течение, интенсивный зуд, появ-ление папулезных, везикулезных и лихеноидных высыпаний свойственно профессиональной экземе, обусловленной воздействием солей никеля ("никелевая чесотка").

В начальной стадии развития профессиональную экзему, вы-званную контактом с синтетическими смолами, необходимо дифференцировать от себорейной, так как воспалительные яв-ления нередко развиваются остро на лице и других участках кожи, характерных для локализации себорейной экземы. В от-личие от последней при профессиональной экземе обратное раз-витие наступает быстрее.

У больных профессиональной экземой, вызванной скипида-ром, клиническая картина после разрешения острых явлений становится типичной для хронически протекающей экземы со значительной инфильтрацией в основных очагах поражения и выраженным, временами биопсирующим зудом. При диффе-ренциальной диагностике следует отличать эти проявления от диффузного нейродермита, для которого характерна локализа-ция в области сгибателей поверхности локтевых и подколенных ямок, области шеи.

Страницы: 1, 2, 3