Лечение пароксизмальной формы фибрилляции предсердий /ПФФП/

Применение кордарона считается обоснованной тактикой фармакологической кардиоверсии ФП .- уровень доказательности А . Выгодно отличается от большинства других ААП возможностью применения у больных синдромом ВПВ и при ХСН за исключением кардиомегалии. Кордарон является препаратом выбора при лечении ФП у больных ,имеющих органическое поражение сердца / Сметнев А.С 1990, Zipes D.P. 2000 / Вначале вводится в/вено в дозе 5-7 мг/на кг массы тела , в течение 30-60 мин. Затем повторяют введение 1,2- 1,8 г/сутки или назначают перорально в несколько приемов до достижения суммарной дозы 10 гр. Дальнейшая поддерживающая доза 200-400 г/сутки. Возможно кратковременное снижении АД - и только при очень быстром в/в введении - за счет снижения ОПСС ,что сопровождается некоторым учащением ЧСС и увеличением сердечного выброса .

В стационаре возможны другие схемы: начальная доза 1,2- 1,8 г/сутки в несколькоприемов до суммарной дозы 10 гр. Затем поддерживающая доза 200-400 г/ сутки. Кардиоверсия обычно происходит в первые несколько дней лечения .

Амбулаторно назначается 600-800 г/ сутки до 10 гр. насыщения .Затем поддерживающая доза 200-400 г/ сутки.

С увеличением длительности приступа действие кордарона снижается . Важно , то что препарат эффективен при ФП , рефрактерной к лечению другими ААП /Шамов И.А. ,89 /. Аритмогенный эффект меньше, чем у других ААП -примерно 1-5 % больных. На ЭКГ возможно удлинение инт. QT ,появление желудочковых тахиаритмий , в том числе типа ,, пируэт ,,

Взаимодействие кордарона с другими лекарствами:

а/ БАБ,АКК- гипотензия,брадикардия,

б/ лидокаин- брадикардия,

в/ дизопирамид- риск новых аритмий,

г/ фентанил- гипотензия, брадикардия, уменьшение СВ,

д/ рифампицин- снижение концентрации кордарона. .

Класс1У /верапамил ,дилтиазем /

Верапамил у больных ФП в отсутствие дополнительных путей проведения применяется для уменьшения ЧСС / класс рекомендаций 1 / .

Купирующий эффект ,как правило , умеренный - до 20 % случаев . Противопоказан при ВПВ , т.к. в этой ситуации увеличивает частоту сокращений желудочков до 300 в 1 мин., вплоть до фибрилляции желудочков .

Вводится в дозе 0,075-0,15 мг /на кг массы тела в течение 2 мин. ,начало действия через 3-5 мин.

Таблица 2. Средние дозы ААП при в/венном введении.

Кол-во Средняя Скорость

Препарат разовая введения-

Мг в 1 амп доза минут

мг

_____________________________________________________________________________

Новокаинамид 1000 1000-1500 20-50

Пропафенон 50 1,5-2 мг

На 1 кг массы 10-20

тела

Изоптин 5 5-10 1-3

Кордарон 150 5-7 мг /на кг

Массы тела 30-60

Если ПФФП возникла до 48 часов, либо впервые, либо повторно и сопровождается выраженной тахикардией, умеренным нарушением ЦГД, субъективно плохо переносится пациентом - антиаритмическое средство вводятся парентерально. При неэффективности ОДНОГО антиаритмического препарата медикаментозная терапия на догоспитальном этапе прекращается

Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:

*Длительность ФП более двух дней.

*Доказанная дилатация левого предсердия (передне-задний размер 4,5 см по ЭхоКГ).

*Наличие тромбов в предсердиях или тромбоэмболические осложнений в анамнезе.

*Развитие пароксизма на фоне острого коронарного синдрома (при наличии стабильной гемодинамики).

*Развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений.

*Декомпенсация тиреотоксикоза.

Показания для госпитализации.

а/  впервые зарегистрированная ФП .

б/ затянувшийся пароксизм,

в/отсутствие эффекта от медикаментозной терапии,

г/ пароксизм с высокой частотой желудочковых сокращений и развитием осложнений аритмии ,

д/ частые рецидивы ФП (для подбора антиаритмической терапии). .

Больным ПФФП свыше 48 часов при хорошей переносимости,без нарушения ЦГД на три недели назначается варфарин .Раз в неделю контролируется МНО, в диапазоне 2,0-3,0. Следует учитывать, что по при значениях МНО меньше 2 эффективность профилактики ишемического инсульта снижается. С помощью БАБ контролируется ЧСС. После отрицательного ответа чрезпищеводного ЭХОКГ исследования ушка ЛП назначается пероральная кардиоверсия.

Рекомендации по фармакологической или электрической кардиоверсии ФП (ACC/AHA/ESC )

Класс I

1. Немедленно выполнить электрическую кардиоверсию у пациентов с пароксизмальной ФП и частым желудочковым ритмом, тем, кто имеет доказанный на ЭКГ острый ИМ или гипотонию с симптомами, стенокардию или ХНК, если ФП не отвечает быстро на фармакологические меры. (Уровень доказательств: C)

2. Провести кардиоверсию у пациентов без гемодинамической неустойчивости, когда симптомы ФП недопустимы. (Уровень доказательств: C)

Класс IIa

1. Фармакологическая или электрическая кардиоверсия, чтобы ускорить самопроизвольное восстановление синусового ритма у пациентов с впервые выявленным эпизодом ФП. (Уровень доказательств: C)

2. Электрическая кардиоверсия у пациентов с упорствующей ФП, если ранний рецидив маловероятен. (Уровень доказательств: C)

3. Повторная кардиоверсия после профилактической терапии у пациентов, которые вновь срываются на ФП без антиаритмического лечения после успешной кардиоверсии. (Уровень доказательств: C)

Класс IIb

1. Фармакологическая кардиоверсия до синусового ритма у пациентов с упорствующей ФП. (Уровень доказательств: C)

2. Назначение вне стационара фармакологических препаратов для кардиоверсии впервые выявленной, пароксизмальной или упорствующей ФП у пациентов без сердечного заболевания, или когда безопасность препарата у этого пациента была проверена. (Уровень доказательств: C)

Класс III

1. Электрическая кардиоверсия у пациентов со спонтанным чередованием ФП и синусового ритма в течение коротких периодов времени. (Уровень доказательств: C)

2. Повторная кардиоверсия у пациентов с короткими периодами синусового ритма, которые вновь срываются на ФП, несмотря на многократные процедуры кардиоверсии и профилактическую антиаритмическую терапию. (Уровень доказательств: C)

Итак, при пароксизмальной форме ФП следует считать чрезвычайно важным быстрое - в пределах 1-2 сут - купирование первого в жизни больного приступа ФП, особенно при тяжелой патологии миокарда.

Не следует останавливаться перед быстрым применением у таких больных электроимпульсной терапии (ЭИТ), не тратя время на длительные попытки медикаментозного восстановления ритма, чреватые нарастанием угрозы остро возникшего внутрисердечного тромбоза (и последующих тромбоэмболий, в том числе и "нормализационных"). При ТП с частым желудочковым ритмом (при проведении 2:1, тем более 1:1) наиболее оправдана также немедленная кардиоверсия.

Таблица 3. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при ФП, длящейся менее 7 суток . Эффективность ААП.

Препарат*	Способ назначения	Класс рекомендации	Уровень доказанности
Агенты с доказанной эффективностью Пропафенон Флекаинид Амиодарон Хинидин ------------------------------- Менее эффективные или недостаточно изученные агенты Прокаинамид Дигоксин Соталол	Внутрь или в/в Внутрь или в/в Внутрь или в/в Внутрь ---------------------------- В/в Внутрь или в/в Внутрь или в/в	I I IIa IIb -------- IIb III III	A A A B --------------- C A A

Таблица 4. Рекомендации по фармакологической кардиоверсии при ФП , длящейся более 7 суток .

Препарат*	Способ назначения	Класс рекомендации	Уровень доказанности
Агенты с доказанной эффективностью Амиодарон Пропафенон Флекаинид Хинидин -------------------------- Менее эффективные или недостаточно изученные агенты Прокаинамид Соталол Дигоксин	Внутрь или в/в Внутрь или в/в Внутрь Внутрь ---------------------------------------- В/в Внутрь или в/в Внутрь или в/в	IIa IIb IIb IIb --------------- IIb III III	A B B B ---------------- - C A C

У больных ОИМ., либо при наличии брадикардии, резких нарушений ЦГД - ОЛЖН, падении АД, - антиаритмические препараты могут проявить проаритмогенный и кардиодепрессивный эффект. Лучшим методом является ЭИТ.

При значительной тахиаритмии, частоте сокращений желудочков 200 и более в 1 мин., появлется высокий риск фибрилляции желудочков. Необходима ЭИТ.

Рекомендации по лечению пациентов с ФП и острым ИМ

(ACC/AHA/ESC)

Класс I

1. Выполнить электрическую кардиоверсии пациентам с серьезными гемодинамическими расстройствами или тяжелой ишемией. (Уровень доказательств: C)

2. Внутривенное назначение сердечных гликозидов или амиодарона, чтобы замедлить частый желудочковый ответ и улучшить функцию ЛЖ. (Уровень доказательств: C)

3. Внутривенное введение бета-блокаторов для замедления частого желудочкового ответа у пациентов без клинической дисфункции ЛЖ, бронхоспастических заболеваний или AV блокад. (Уровень доказательств: C)

4. Назначить гепарин пациентам с ФП и острым ИМ, если нет противопоказаний к антикоагуляции. (Уровень доказательств: C)

У больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков (WPW) бывает трансформация пароксизма фибрилляции предсердий в желудочковую фибрилляцию. Как правило, непосредственным предвестником этого является ФП с высокой (более 200 в минуту) частотой желудочкового ритма с расширением комплексов QRS и их деформацией по типу синдрома WPW. Данную аритмию следует считать угрожающей жизни.

Рекомендации по лечению ФП и предвозбуждения желудочков

(ACC/AHA/ESC)

Класс I

1. Катетерная аблация дополнительного пути у пациентов с симптомами с ФП, у которых имеется WPW синдром, особенно с обмороками из-за частого сердечного ритма или с коротким рефрактерным периодом ДПП. (Уровень доказательств: B)

2. Немедленно выполнить электрическую кардиоверсию для профилактики фибрилляции желудочков у пациентов с WPW, у которых ФП протекает с частым желудочковым ответом, связанным с гемодинамической нестабильностью. (Уровень доказательств: B)

3. Назначать внутривенно прокаинамид или ибутилид для восстановления синусового ритма у пациентов с WPW, у которых ФП происходит без гемодинамической нестабильности при широких QRS комплексах на кардиограмме (больше или равные 120 мс). (Уровень доказательств: C)

Класс IIb

Назначение внутривенно хинидина, прокаинамида, дизопирамида, ибутилида или амиодарона гемодинамически устойчивым пациентам с ФП с вовлечением проведения по дополнительному пути. (Уровень доказательств: B)

1. Требуется немедленная кардиоверсия, если развиваются очень частая тахикардия или гемодинамическая нестабильность у пациентов с ФП с вовлечением проведения по дополнительному пути. (Уровень доказательств: B)

Класс III

Внутривенное назначение бета-блокаторов, сердечных гликозидов, дилтиазема или верапамила у пациентов с WPW синдромом, у которых имеется предвозбуждение желудочков при ФП (Уровень доказательств: B)

Рекомендации по лечению ФП у пациентов с гипертиреозом

(ACC/AHA/ESC)

Класс I

1.Требуется немедленная кардиоверсия, если развиваются очень частая тахикардия или гемодинамическая нестабильность у пациентов с ФП с вовлечением проведения по дополнительному пути. (Уровень доказательств: B)

1. Назначайте бета-блокаторы при необходимости контролировать частоту желудочкового ответа у пациентов с ФП, осложненной тиреотоксикозом, если это не противопоказано. (Уровень доказательств: B)

2. При обстоятельствах, когда бета-блокаторы не могут использоваться, назначайте антагонисты кальция (дилтиазем или верапамил) для контроля частоты желудочкового ответа. (Уровень доказательств: B)

3. У пациентов с ФП связанной с тиреотоксикозом, применяйте пероральные антикоагулянты (МНО 2 - 3) для профилактики тромбоэмболий, как это рекомендовано для пациентов ФП с другими факторами риска инсульта. (Уровень доказательств: C)

a. Как только эутиреоидное состояние восстановлено, рекомендации по антитромботической профилактике остаются теми же самыми, что и у пациентов без гипертиреоза. (Уровень доказательств: C)

Рекомендации по лечению ФП у пациентов с гипертрофической

кардиомиопатие й. (ACC/AHA/ESC )

Класс I

Лечите пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, у которых развивается ФП пероральными антикоагулянтами (МНО 2-3) как рекомендовано другим пациентам высокого риска для профилактики тромбоэмболий. (Уровень доказательств: B)

Класс IIa

Назначайте антиаритмическое лечение для профилактики рецидивов ФП. Доступные данные недостаточны, чтобы рекомендовать какой-то один препарат в этой ситуации, но дизопирамид и амиодарон обычно предпочитаются. (Уровень доказательств: C)

При магнийзависимой ФП (доказанная гипомагниемия или наличие удлиненного интервала QT) препаратом выбора служит кормагнезин (магния сульфат ), являющийся в остальных случаях дополнительным средством для урежения ритма. вводимый в/в в течение 10-15 мин. в дозе 400-800 мг магния ( 20-40 мл 10% или 10-20 мл 20% раствора ).

Лечение рецидивирующей ПФФП.

При коротких ПФФП с минимальными симптомами разумно не использовать антиаритмическую терапию. Она обычно требуется, если появление ФП сопровождается тяжелыми симптомами. В обеих ситуациях необходимы меры по контролю ЧСС и предупреждению тромбоэмболических осложнений. У многих больных могут быть эффективными различные антиаритмики и первоначальный выбор препарата должен основываться на соображениях безопасности . Надо подчеркнуть , что данные рандомизированных исследований антиаритмических агентов при ФП немногочисленны, рекомендации по выбору конкретного препарата основаны преимущественно на соглашении экспертов и при появлении новых фактов могут подвергнутся изменениям.

Проаритмический эффект ААП.

Исследование и клинический опыт показывают, что при длительной аритмической терапии примерно в 10% случаев встречаются угрожающие жизни проаритмические эффекты. При этом проаритмическое действие выражается в инициировании нового, до сих пор не наблюдаемого у данного пациента нарушения ритма. В некоторых случаях развиваются даже мерцания и трепетания желудочков сердца. Следовательно, противоаритмический или аритмогенный эффекты могут обусловить непосредственную угрозу для жизни пациента. Практический вывод для нас, врачей - пациенты, длительное время принимающие антиаритмические средства, требуют постоянного и тщательного наблюдения и контроля.

Особенно велик риск для пациентов, у которых уже имеются сердечно-сосудистые заболевания. К ним относятся больные с низкой фракцией выброса, с сердечной недостаточностью, с прогрессирующей ИБС или кардиомиопатиями. В группу риска входят также пациенты с нарушениями электролитного обмена или люди, потребляющие постоянно алкоголь.

Правда, проаритмические эффекты ААП не всегда жизнеугрожающи. Иногда они выражаются в умеренных экстрасистолах или нарушениях проводимости.

Таблица 5. Типы проаритмий и блокад проведения во время лечения ФП различными ААП в соответствии с классификацией Vaughan Williams.

А. Желудочковая проаритмия § Тахикардия типа “пируэт (препараты VW классов IA и III) § Устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия (обычно препараты VW класса IС) § Устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия/ФЖ без удлинения интервалов QT (препараты VW классов IA, IC и III) Б. Предсердные проаритмии § Стимул для возобновления МА (препараты VW классов IA, IC и III) § Перевод МА в трепетание предсердий (обычно препараты VW класса IC) § Увеличение порога дефибрилляции (потенциальная проблема с препаратами VW класса IC) В. Нарушения проведения и формирования импульса § Увеличение частоты сокращений желудочков во время ФП (препараты VW класса IA и IC) § Улучшение проведения по дополнительному проводящему пути (дигоксин, внутривенный верапамил или дилтиазем) § Дисфункция синусового узла и атриовентрикулярная блокада (почти все препараты)

Таблица 6.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРЕПАРАТОВ, ОБЛАДАЮЩИХ ПРОАРИТМОГЕННЫМ ПОТЕНЦИАЛОМ препарат период полужизни лекарственная группа ацекайнид 4-15ч антиаритмик ацепромазин 20-40ч фенотиазин (нейролепт) алинидин 4,2ч антиаритмик амитриптилин 31-46 трицикл. антидепрессант амоксапин 8-30 трицикл. антидепрессант априндин 20-27 антиаритмик астемизол 7-11дней антигистаминный атропин 4ч антихолинэргический азитромицин 2,5-3,5ч антибиотик барукайнид 13ч антиаритмик бепридил 24ч антагонист кальция бретилиум 4-17ч антиаритмик бутаперазин 20-40ч нейролептик хлорпроэтазин 20-40ч нейролептик цибензолин 7-8ч антиаритмик ципрофлоксацин 3-6ч антибиотик цизаприд 6-12 прокинетик кларитромицин 3-7ч антибиотик кломипрамин 54-77 трицикл. антидепрессант циклобензаприн 24-72ч миорелаксант десипрамин 12-30ч трицикл. антидепрессант дипрафенон 1,2-1,5ч антиаритмик дизопирамид 4-10ч антиаритмик досулепин 14-24ч трицикл. антидепрессант доксепин 8-24ч трицикл. антидепрессант энканид 6-12 антиаритмик эритромицин 2ч антибиотик флекаинид ацетат 6,8-11,8ч антиаритмик флюфеназин 33ч (деканоат-14-26дн) фенотиазин галофантрин 1-6дн антималярийный галоперидол 13-40ч (деканоат-3нед) антипсихотический гидроксизин 3-30час антианксиотический имипрамин 6-36ч трицикл. антидепрессант индекаинид 10ч антиаритмик кетансерин 13-35ч антигипертензивный левофлоксацин 6-8ч антибиотик лидокаин 1-2ч антиаритмик лофепрамин 1,7-2,5ч трицикл. антидепрессант лоркаинид 8ч антиаритмик мезоридазин 20-40ч фенотиазин метотримепразин 15-30ч фенотиазин мексилетин 12ч антиаритмик морицизин 3,5ч антиаритмик норфлоксацин 2-4ч антибиотик нортриптилин 18-44ч трицикл. антидепрессант офлоксацин 5-7,5ч антибиотик пентамидин изетионат 9,5ч антипротозойный перфексилин малеат 2-6дн антиангинальный перфеназин 20-40ч фенотиазин фенитоин 7-42ч антиаритмик пимозид 55ч антипсихотический пипотиазин 20-40 фенотиазин пирменол 7,6-10,5ч антиаритмик пробукол неск мес холестерол-понижающие прокаинамид 2,5-9ч антиаритмик прохлорперазин 20-40ч фенотиазин промазин 20-40ч фенотиазин прометазин 5-14ч фенотиазин пропафенон 2-23ч антиаритмик пропиомазин 12ч фенотиазин протриптилин 68-89ч трицикл.антидепрессант хинидин 6-12ч антиаритмик хинин 4,1-26ч антималярийный рисперидон 3-30ч антипсихотический сертиндол 3дн антипсихотический соталол 10-15ч антиаритмик спарфлоксацин 16-30ч антибиотик тедисамил 10ч антиаритмик,антиангинальн терфанадин 16-23ч н1-антагонист тиэтилперазин 20-40ч фенотиазин тиоридазин 20-40ч фенотиазин токаинид 11-23ч антиаритмик толтеродин 1,9-3,7ч антиспазматич урологич трифлюоперазин 20-40ч фенотиазин тримипрамин 7=30ч трицикл.антидепрессант

Страницы: 1, 2, 3