Кандидоз

Дисгидрозиформный дрожжевой микоз кис-тей и стоп характеризуется межпальцевой лока-лизацией. Очаги поражения имеют либо перла-

мутровый вид, либо язвенный характер. Наблю-дается крупнопластинчатое отторжение мацери-рованного эпидермиса, образование трещин и эрозий в глубине межпальцевых складок.

Кандидозные поражения волосистой части го-ловы весьма редки, они напоминают себорейную экзему без выраженного экссудативного компо-нента. Е.Я.Мороз (1971) описаны у детей везику-лы и пустулы, эритематозно-сквамозные очаги, бугорки и бородавчатые разрастания, покрытые буровато-серыми корками на голове и одновре-менно на лице, в носу и в ушах.

Кандидозный дерматит у детей бывает огра-ниченным и распространенным и носит эритема-тозный характер. В грудном возрасте кандидоз-ный дерматит нередко начинается в области зад-него прохода, а затем распространяется на кожу туловища и конечностей. При этом могут наблю-даться тяжелые распространенные поражения, которые напоминают десквамативный дерматит Лейнера или себорейный дерматит Моро.

Паронихии и онихии. Дрожжевые поражения мягких тканей околоногтевого валика и ногтевой пластинки тесно связаны друг с другом и нередко являются этапами одного и того же патологиче-ского процесса. Заболевание начинается с покрас-нения и припухлости в области края валика, где ногтевая кожица переходит с валика на ногтевую пластинку. Покраснение и припухлость нарастают в течение нескольких дней. В дальнейшем валик еще более набухает, а кожа значительно выступа-ет над ногтевой пластинкой, краснеет, лоснится; при надавливании из-под ногтевого валика выде-ляется гной. Одновременно в ногтевой пластинке образуются трещины с выделением сукровицы, которая постепенно подсыхает с образованием корочек. Вслед за этим развивается онихия: на ногтевой пластинке появляются борозды и воз-вышения, а в толще образуются буровато-корич-невые участки. Ноготь теряет блеск, становится тусклым , утолщенным и начинает отделяться от ложа фрагментами. Без лечения процесс затягива-ется на месяцы и годы. Кандидоз ногтей у детей в раннем возрасте, по сравнению с кандидозом у детей старшего возраста, отличается более выра-женным воспалением валика, склонностью к по-ражению дистальной части пластинки, отслаива-нием со свободного края и более быстрым изле-чением под влиянием противогрибковой терапии.

Кандидоз половых органов. Кандидозные вульвовагиниты и баланопоститы не являются редкостью у детей раннего возраста. При вульво-вагините больные жалуются на сильный зуд и

чувство жжения в области наружных половых органов. Характерны выделения белого цвета. В области спайки, преддверия, больших и малых губ и на коже промежности возникают отек, за-стойная гиперемия, появляются белые творожи-стые наложения и обрывки отслоившегося эпи-дермиса. Микроскопически в выделениях из вла-галища обнаруживаются скопления дрожжепо-добных клеток и псевдомицелия. У мальчиков баланопоститы сопровождаются белыми сметано-образными выделениями из гиперемированного наружного отверстия мочеиспускательного кана-ла. На отечном и гиперемированном, а местами эрозированном, внутреннем листке крайней плоти и головке полового члена имеются белые крошко-витые наложения.

Висцеральный кандидоз или поражение внут-ренних органов и систем бывает локальным (ор-ганным) или распространенным (генерализо-ванным), нередко протекающим в ассоциации с кандидозом кожи и видимых слизистых.

Кандидозный эзофагит нередко наблюдается в раннем детском возрасте, особенно у истощен-ных детей. Обычно это не изолированное пораже-ние, а продолжение процесса с распространением такового со слизистой оболочки полости рта и глотки. Рыхлые наложения на поверхности слизи-стой пищевода могут быть весьма значительными и приводить к сужению и даже полной закупорке просвета пищевода. Наблюдаются и изъязвления на слизистой оболочке пищевода, которые созда-ют почву для размножения вторичной микробной флоры. У детей с кандидозом верхней части пи-щеварительного тракта появляются анорексия и рвота. Кандидозный эзофагит может сочетаться с поражением слизистой оболочки полости рта, глотки или миндалин.

Кандидозные поражения желудка и кишеч-ника наблюдаются реже, чем кандидоз верхнего отдела пищеварительного тракта, что, по-видимо-му, обусловлено особенностями строения желези-стого эпителия и фунгицидными свойствами же-лудочного сока. К условиям, способствующим внедрению в слизистую оболочку желудка и ки-шечника грибковой флоры, относятся понижение секреции желудочного сока и катаральные и яз-венные процессы в желудочно-кишечном тракте. Благодаря внедрению в практику гастробиопсий диагноз кандидоза желудка и кишечника ставится на основании прижизненного гистологического исследования. Макроскопически слизистая же-лудка отечна, вблизи перехода пищевода в желу-док на ее поверхности обнаруживаются нити

псевдомицелия, определяется выраженная деск вамация клеток железистого эпителия, наиболее отчетливая в верхних отделах складок. В этю участках отмечается значительное скопление дрожжеподобных округлых почкующихся форм гриба и внедрение единичных нитей псевдомице-лия в толщу слизистой оболочки. Клиника рас-пространенного кандидоза желудочно-кишечного тракта характеризуется совокупностью следую-щих симптомов: ухудшением аппетита вплоть до анорексии, затруднением глотания из-за сужения пищевода, частой рвотой с отхождением творожи-стых пленок, частым жидким стулом с примесью слизи и крови, вздутием кишечника и лихорадкой. Нередко развивается картина токсикоза с эксико-зом. Гистологические исследования показывают, что кандидозные поражения кишечника могут варьировать от катаральных до глубоких деструк-тивных, и степень их выраженности соответствует глубине прорастания нитей гриба. Глубокие яз-венные дефекты, образовавшиеся при кандидоз-ном воспалении кишечника, могут осложняться либо кровотечениями из поврежденных сосудов стенки кишечника, либо перфорацией с после-дующим развитием перитонита.

Кандидоз печени и селезенки. Имеется сооб-щение, что у детей, длительно леченных стероид-ными гормонами и антибиотиками, возникали абсцессы в селезенке. В этих абсцессах обнару-живались массы гриба Candida (Amlie R., 1964). Показано также, что у больных с хроническим генерализованным или острым висцеральным кандидозом может развиться гепатит. Заболева-ние проявляется желтухой, увеличением размеров печени и селезенки, болезненностью их при паль-пации.

Одновременно в сыворотке крови определяет-ся повышенный уровень, преимущественно конъ-югированного, билирубина и возрастает актив-ность аминотрансфераз.

При лапароскопическом исследовании макро-скопически печень увеличена, с множественными сероватыми мелкими бугорками, в центре кото-рых микроскопически определяется разной степе-ни выраженности некроз с радиально распола-гающимися нитями псевдомицелия и дрожжепо-добными клетками. По периферии этих очагов имеется инфильтрация нейтрофильными лейкоци-тами. Гепатит принимает затяжное течение, с медленной нормализацией клинико-лабораторных показателей. При дуоденальном зондировании у детей с кандидозным гепатитом в желчи обнару-живаются грибы Candida.

Кандидоз органов дыхания -- вторая по час-готе локализация кандидоза после поражения пищеварительного тракта.

Кандидоз полости носа характеризуется раз-витием грибкового воспаления в области перего-родки носа в ее передней или средней трети. По-верхность слизистой оболочки носа покрывается беловатыми или желтоватыми пленчатыми нало-жениями, после снятия которых обнаруживается изъязвленная поверхность. Обильный экссудат и слизь, ссыхаясь в носовых ходах, затрудняют дыхание через нос, вследствие чего у этих детей постоянно открыт рот. Кандидоз полости носа может проявляться как изолированное воспале-ние, так и в сочетании с кандидозом полости рта (со стоматитом, глосситом и др.).

Кандидоз придаточных пазух носа. Процесс локализуется в области верхнечелюстной пазухи, реже -- в области лобных и клиновидных пазух. Кандидозные синуситы сопровождаются вазомо-торными расстройствами, что связывают с аллер-гизирующим действием грибов Candida. Пато-морфологической основой синуситов могут быть поверхностные поражения слизистой оболочки пазух или глубокие изменения с захватом надко-стницы и кости. Предрасполагают к развитию грибковых воспалений полости носа и придаточ-ных пазух травмы, повторные операции и приме-нение антибиотиков.

Кандидознып ларингит проявляется осипло-стью голоса, лающим кашлем, поперхиванием и повышением температуры тела. При ларингоско-пии на стенках голосовой щели выявляются узел-ховые утолщения или поверхностные язвочки, покрытые рыхлыми сероватыми пленчатыми наложениями, а также умеренный отек надгор-танника. Процесс развивается постепенно и имеет нисходящий характер.

Кандидозный бронхит протекает с умерен-ным токсикозом, субфебрильной температурой тела и мучительным кашлем, во время которого отходит слизистая или слизисто-гнойная мокрота при наслоении вторичной микробной инфекции). У детей раннего возраста при этом возникает обсгруктивный синдром, у старших детей -- аст-матические признаки; при бронхоскопии обнару-шаются катарально-эрозивные изменения сли-зистой оболочки бронхов с выраженной кровото-чивостью. Кандидозный бронхит имеет рециди-шрующее и нередко хроническое течение.

Кандидоз легких может проявляться бронхи-ш, мелкоочаговыми и лобарными пневмониями. Пзтоморфология кандидозных пневмоний харак-

теризуется большим разнообразием и зависит от давности процесса и наличия сопутствующей флоры. В ранние сроки преобладают явления мелкоочаговой катаральной бронхопневмонии с лейкоцитарной экссудацией, отек ткани легкого, бронхов и альвеол; в местах скопления гриба наблюдаются фибринозно-некротичские измене-ния. При длительном течении в более поздних стадиях процесса в центре пневмонических фоку-сов возможна некротизация экссудата, а также образование массивных инфильтратов с распа-дом, с разрастанием грануляционной ткани или фиброзом интерстициальной ткани и альвеоляр-ных перегородок (О.КХмельницкий, 1973). Забо-леванию, как правило, предшествует кандидоз слизистых оболочек рта, иногда кожи. Симптома-тика пневмонии появляется на фоне предшество-вавшей антибиотикотерапии, которую дети полу-чали по поводу разнообразных заболеваний. От-мечается ухудшение общего состояния ребенка, бледность кожных покровов, лихорадка, не купи-руемая обычными жаропонижающими средства-ми, ознобы, одышка, боли в груди. При аускуль-тации над легкими выслушиваются разнокали-берные хрипы. Развивается сильный кашель, временами приступообразный, с отхождением тягучей мокроты. Рентгенологически обнаружи-ваются мелкие очаги затемнения, от которых идут тяжи к лимфатическим узлам. Могут наблюдаться инфильтративные изменения типа дольковых и сублобарных пневмоний. Особенностью рентге-нологических признаков воспаления легочной ткани является лабильность, заключающаяся в быстром их появлении и исчезновении. В перифе-рической крови чаще отмечается лейкопения, реже -- лейкоцитоз, анемия, высокая СОЭ. Бла-гоприятный исход заболевания возможен только при отмене антибиотиков и назначении антифун-гальных препаратов.

Кандидоз мочевыделителъной системы. Кан-дидозный уретрит и цистит характеризуются учащенными болезненными мочеиспусканиями, помутнением мочи, иногда с примесью крови, выделениями из уретры беловато-сероватого цве-та и повторными выявлениями в моче дрожжепо-добных грибов. При цистоскопии на стенках мо-чевого пузыря обнаруживаются творожистые на-ложения, соскоб из которых представляет скопле-ние почкующихся клеток и псевдомицелия гриба.

Кандидоз почки может клинически прояв-ляться как первичный острый или обструктивный пиелонефрит или как хронический пиелонефрит и гидронефроз. Но нередко поражение почек при

кандидозе в виде нефрозо-нефрита и пиелита устанавливается, главным образом по данным секционного материала.

Кандидоз сердечно-сосудистой системы. При гематогенной диссеминации грибов Candida у тяжелых больных могут возникать кандидозные поражения сердца и сосудов. В сосудах грибы формируют тромбы и эмболы или прорастают стенку, вплоть до полного ее прободения, что приводит к тяжелым кровотечениям. Кандидоз миокарда и перикарда характеризуется наличием микроабсцессов, очагов мышечного некроза во-круг скопления гриба, лейкоцитарной инфильтра-цией. На клапанах сердца появляются гранулемы, бородавчато-язвенные разрастания с некротиче-скими изменениями эндотелия. В этих разраста-ниях находятся макрофаги, гигантские клетки и колонии гриба Candida. Кандидоз сердца и сосу-дов большей частью выявляется на секции у де-тей, умерших от различных тяжелых заболеваний.

Кандидоз центральной нервной системы. Микозы ЦНС, обусловленные грибами рода Candida, могут возникать у детей с острым висце-ральным кандидозом или хроническим систем-ным кандидозом. Клиника кандидоза ЦНС поли-морфная, не имеет какой-либо специфичности. Нередко прижизненно заболевание расценивается как опухоль мозга. Различают три формы канди-дозного менингита: 1) диффузный цереброспи-нальный менингит, 2) менингоэнцефалит, и 3) базилярный менингит с поражением черепно-мозговых нервов. Начало болезни может быть внезапным или постепенным. Клинически гриб-ковый менингит проявляется гипервозбудимо-стью, тремором конечностей, гиперестезией. От-мечается ригидность затылочных мышц, симпто-мы Кернига и Брудзинского. Неврологическая симптоматика в ряде случаев дополняется прехо-дящими теми- и тетрапарезами с преобладанием тонуса разгибателей. Может развиться сонли-вость, потеря сознания, возникают судороги кло-нические и тонические. Спинномозговая жидкость слабомутная, цитоз нейтрофильный или лимфо-цитарный, при этом количество лейкоцитов дос-тигает 1000 и более в 1 мкл, белок составляет 1-2 г/л.

Кандидоз костно-суставного аппарата. При повторных хирургических вмешательствах и при курсовых внутрисуставных введениях гормональ-ных и других препаратов в области леченных суставов и костей может возникнуть воспалитель-ный процесс в виде остеомиелита или артрита, обусловленный грибами рода Candida. Кроме

того, суставы могут поражаться и при развитии кандидосепсиса. В процесс вовлекаются колен-ные, тазобедренные и плечевые суставы. Артриты обычно развиваются медленно, но у новорожден-ных они характеризуются острым течением. Про-текает костно-суставной кандидоз на фоне лихо-радки, с болями и нарушениями функций суста-вов. Остеомиелит может быть самостоятельным или сочетаться с артритами, принимая прогресси-рующее течение и сопровождаясь массивной де-струкцией костной ткани.

У детей, страдающих хроническим или сис-темным кандидозом, возникает тяжелое пора-жение зубов. Начинается процесс с того, что ти-пичные беловато-серые наложения, покрывающие слизистую оболочку полости рта, "наползают" с десен на зубные пластинки. В возрасте 2-3 лет большая часть молочных зубов разрушается кан-дидозным воспалением, а в более старшем воз-расте практически не остается ни одного здорово-го зуба. Зубы представляют собой бесформенные "пеньки" желтого или коричневого цвета, истон-ченные у основания или в средней части с одной или обеих сторон. Возможны абсцессы и флегмо-ны десен, сопровождающиеся резким отеком и уплотнением окружающей ткани и болезненно-стью в области зубов. Постоянные зубы выраста-ют внешне здоровыми, но затем в них начинают появляться кариозные полости, содержащие эле-менты гриба; в дальнейшем процесс разрушения постоянных зубов прогрессирует.

Диссеминированный кандидоз (кандидосеп-сис). Кандидозные поражения внутренних орга-нов, даже изолированные, рассматриваются как результат генерализации инфекции и часто явля-ются проявлением кандидосепсиса. Для развития кандидосепсиса определяющее значение имеют следующие факторы: 1) тяжесть основного забо-левания, 2) длительное применение антибиотиков широкого спектра действия, 3) операции по трансплантации органов и повторные катетериза-ции сосудов. Эндогенными очагами кандидосеп-сиса с большой частотой являются желудочно-кишечный тракт и дыхательные пути. Диссемина-ция кандидозного возбудителя может одновре-менно затрагивать все органы и системы. Первы-ми клиническими симптомами, свидетельствую-щими о возможности генерализации, могут слу-жить упорный кандидозный стоматит, ангина, распространенные поражения кожи. Клинию кандидосепсиса идентична картине бактериально-го сепсиса: тяжелое общее состояние, лихорадка ; ремиттирующего или гектического характера, i

ознобы, обильные поты, анорексия, рвота, диарея, истощение, гепатолиенальный синдром, глубокие нарушения в электролитном балансе. Гемограмма характеризуется умеренной анемией, лейкоцито-зом, нейтрофилезом; в ряде случаев развивается лейкопения.

Кандидоаллергия. Аллергические реакции в ответ на сенсибилизацию грибами рода Candida развиваются при наличии микотического очага, т.е. носят вторичный характер. В противополож-ность истинным кандидозам в аллергических очагах всегда отсутствуют грибы. Кандидоаллер-гия захватывает кожу и слизистые оболочки. Клинически она проявляется дерматитами, кра-пивницей, стоматитом, конъюнктивитом, рини-том, ларингитом, трахеобронхитом, бронхиальной астмой, альвеолитом. Аллергические проявления регрессируют после разрушения очага кандидоза. Течение. Кандидоз может протекать остро, подостро или принимать затяжное или хрониче-ское течение. Под острым понимается процесс, который разрешается в сроки до 1,5 месяцев, подострым -- до 3 мес. О затяжном течении судят при продолжительности заболевания в течение 6 месяцев; кандидоз, длящийся более 6 месяцев, считается хроническим, для него свойственны периоды обострения и ремиссии. Купирование кандидозного процесса во многом зависит от со-стояния иммунной системы, от характера основ-ного соматического или инфекционного заболева-ния, на которое наслоился кандидоз.

Кандидоз кожи и видимых слизистых в по-давляющем большинстве своем имеет острое, реже затяжное течение. Острое течение характер-но также для многих форм висцерального канди-доза. Особого внимания требуют больные, у кото-рых кандидоз принимает хроническое течение, поскольку он обусловлен тяжелыми иммунологи-ческими или эндокринными нарушениями.

Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек (ХККС) выделяется в самостоятельную нозологическую форму. Заболевание начинает манифестировать рано, в первые недели жизни, и уже в этот период приобретает торпидный харак-тер. В возрасте 6-8 месяцев формируется хрони-ческая форма болезни. В процесс вовлекаются слизистые полости рта, конъюнктив, наружных половых органов, кожа и придатки кожи. ХКСС протекает нередко с поражением внутренних ор-ганов. Дифференцируют следующие синдромы: хронический оральный кандидоз (ХОК), хрониче-ский кандидоз с эндокринопатией или кандидоэн-докринный синдром (КЭС), хронический локали-

зованный кожно-слизистый кандидоз и хрониче-ский диффузный кандидоз.

Для ХОК характерны поражения слизистых языка, губ и внутренней поверхности щек. Могут быть "заеды" и воспаления складок кожи и слизи-стых в углах рта. Кожа и ногти остаются интакт-ными. Слизистые оболочки рта покрываются желтовато-белыми или коричневатыми толстыми наложениями. Больные жалуются на боль и по-вышенную чувствительность слизистой оболочки полости рта при приеме пищи, особенно кислой, жжение в области языка. Со временем развивает-ся повышенная кровоточивость слизистых оболо-чек полости рта. Кандидоз полости рта может сочетаться с глубоким кандидозом пищевода, вплоть до его сужения. Болеют ХОК преимущест-венно девочки, проявляется синдром с 2-3 лет и отличается упорным течением.

КЭС начинается с первых месяцев жизни. Клиническая картина кандидоза, как правило, предшествует появлению эндокринных наруше-ний за несколько лет. Ранние симптомы кандидо-за связаны с поражением слизистой оболочки полости рта, кожных покровов и ногтевых пла-стинок. Микотическому воспалению сопутствуют бактериальные инфекции: стрептодермия кожи лица, туловища, рук, псевдофурункулез, лимфа-дениты. У этих больных развивается множествен-ный глубокий кариес зубов; им свойственны по-вторные тяжелые бронхолегочные и желудочно-кишечные заболевания. В возрасте 3-14 лет появ-ляются признаки гипофункции одной или не-скольких эндокринных желез. Это, прежде всего, недостаточность околощитовидных желез и пер-вичная хроническая недостаточность надпочечни-ков; у ряда больных выявляется гипофункция щитовидной железы. Одновременно манифести-руется дефицит Т-системы иммунитета. Течение кандидоза при КЭС рецидивирующее, а антими-котическая терапия недостаточно эффективна. Передается заболевание по аутосомно-рецес-сивному типу.

Хронический локализованный кожно-слизис-тый кандидоз протекает сходно с КЭС, но эндок-ринопатия выявляется лишь у отдельных боль-ных. Для поражения кожи свойственна кандидо-грануломатозная форма, которая проявляется гиперкератозом и образованием ороговевшей кожи. Процесс захватывает волосистую часть головы, лицо, ногти и слизистую оболочку полос-ти рта. Несмотря на значительную распростра-ненность поражения, состояние и самочувствие больных мало нарушается.

Хронический диффузный кандидоз характери-зуется почти тотальным поражением кожи, ногтей и слизистых оболочек. Начинается заболевание с первых месяцев жизни. При этом дети становятся вялыми, срыгивают, плохо прибавляют в массе. Первыми симптомами кандидоза служат белые творожистые наложения на слизистой полости рта. В дальнейшем на коже возникает сыпь в виде эритематопапулопустулезных элементов, склон-ных к слиянию. На волосистой части головы воз-никают элементы "хронической пиодермии", не исчезающие под влиянием антибиотикотерапии. К 2 годам жизни развиваются паронихии и онихии. У больных постоянно снижен аппетит, повышена утомляемость; они отстают в физическом разви-тии. Особенностью детей, страдающих этим син-дромом, является то, что они практически не бо-леют инфекциями, обусловленными стрептокок-ками, стафилококками, пневмококками. Эндок-ринных нарушений у них не выявляется.

Страницы: 1, 2, 3