Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух:

Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух:

Функциональная эндоскопическая хирургия околоносовых пазух:

концепции, хирургические

показатели и инструменты.

David W. Kennedy, MD, FACS, FRCSI

Перевод Лесничевой М.В.

В 1985 г. мы стали придавать особое значение остиомеатальному комплексу. Этот термин был введен Naumann для того, чтобы подчеркнуть его важность в патогенезе синуитов (1,2). Тем не менее, в последующие годы остиомеатальный комплекс (ОМК) стал рассматриваться некоторыми исследователями как некая причина синуитов, а не только как критическая точка в патогенезе заболевания, как считалось раньше. Это мнение о важности роли ОМК при синуитах привело к заключению о важности хирургической коррекции его аномалий. Вместо анатомических вариантов они стали рассматриваться как потенциальные предрасполагающие факторы развития синуитов. Подобные анатомические вариации расцениваются некоторыми оториноларингологами как этиологический фактор заболевания. В результате был сделан вывод, что хирургическое лечение является ведущим в терапии рецидивирующих и хронических синуитов при отсутствии убедительных доказательств результативности данного подхода.

Хотя хирургическое вмешательство играет очень важную роль в терапии синуитов, оно должна рассматриваться как дополнительное лечение воспалительных заболеваний. Хронические синуиты являются мультифакторными заболеваниями. Причины их зачастую либо исходят из окружающей среды, что связано с воздушно-капельным путём инфицирования или особенностями организма, либо являются генетическими. Кроме случаев развития осложнений, хирургическое вмешательство должно рассматриваться как дополнительный метод лечения, используемый только при неэффективности консервативной терапии и контроля состояния окружающей среды. Также хирургическое лечение может следовать за консервативным, чтобы избежать рецидива заболевания.

Необходимость хирургических вмешательств.

На протяжении 20-го столетия продолжалась полемика в отношении необходимости хирургических вмешательств при лечении хронических синуитов. Дебаты будут продолжаться до тех пор, пока окончательно не будет выяснен их патогенез. В настоящее время широко распространена теория о необратимых изменениях слизистой оболочки, которую следует удалять хирургическим путем. Действительно, проблемы, связанные с незащищённостью кости от распространяющихся на неё изменений со слизистой оболочки считаются всё более значимыми. Moriyama и его сотрудники показали, что кость, лишённая слизистой оболочки, восстанавливается очень медленно (3). Кость может оставаться оголённой 6 месяцев и более, и плотность ресничек на регенерировавшем эпителии никогда не будет нормальной. Следует подчеркнуть важность сохранения слизистой оболочки решетчатого синуса во время хирургических манипуляций.

Первоначальная задача функциональной эндоскопической хирургии околоносовых пазух (ФЭХОП) - это дренаж вовлеченных в воспалительный процесс пазух. Этого достаточно для разрешения процесса. Методы осушения пазух постоянно модифицируются, основываясь на развитии представлений о патогенезе болезни. Теория, считающая, что слизистая оболочка почти всегда удаляется вместе со здоровыми тканями, подтверждается как при проведении компьютерной томографии (КТ), так и хирургическими методами. Как бы то ни было, простое дренирование пораженных клеток синусов недостаточно для лечения хронических синуитов. Закрытое эндоскопическое наблюдение за заживлением послеоперационных ран привело нас к мысли, что подлежащая кость может играть значительную роль в хронизации болезни. Послеоперационное эндоскопическое наблюдение показало, что патологический процесс обычно персистирует в ограниченных пространствах и имеет тенденцию рецидивировать на том же самом месте, даже если удалена слизистая оболочка. В дальнейшем процесс разрешается при условии резецирования пораженной кости. Клинические наблюдения, сочетающиеся с экспериментальными данными о начальной фазе воспаления кости при синуитах у экспериментальных животных, позволили оценить состояние подлежащей кости у пациентов с хроническими синуитами. Используя комбинацию тетрациклинового маркирования с двумя интервалами в предоперационном периоде, гистологического исследования и гистотермометрии, мы смогли показать картину изменений кости при хроническом остеомиелите (4). Бактерии внутри кости не визуализируются, т.к. это не специфично для вялотекущих хронических остеомиелитов. На основании клинических наблюдений и экспериментальных данных мы предположили, что инфицирована подлежащая кость или нет, сниженная жизнеспособность её может стать важным фактором развития заболевания, по крайней мере, при большинстве тяжёлых вариантов течения хронических синуитов (5). Следовательно, мы считаем, что очень важно удалить пораженные участки кости под очагами воспаления слизистой оболочки во время хирургического вмешательства, если это возможно. Сторонники минимально инвазивных хирургических методов (МИХМ) рекомендуют удаление только ткани, необходимой для обеспечения хорошей вентиляции пазухи и очищения слизистой оболочки (6). Хотя концепция такого подхода, имеющего своей целью малую травматичность операции и сохранение слизистой, спорна, существует мнение, что подобный метод эффективен только при лечении больных в ранней стадии и при легком течении заболевания, большая часть которых может лечиться консервативно. Подобный минималистический подход наиболее пригоден для лечения детей. Мы считаем, что после диагностики болезнетворного процесса следует удалить подлежащие костные ткани в очагах поражения слизистой, в то же время сохраняя здоровую слизистую оболочку.

Антростомия.

Прежде, чем решать вопрос о размерах антростомы, следует учесть некоторые теоретические моменты. Экспериментальные данные ярко демонстрируют, что раскрытие верхнечелюстной пазухи для тока воздуха завершается замедлением или прекращением очищения слизистой оболочки (7). Теоретически, отверстие верхнечелюстной пазухи и её слизистая оболочка должны оставаться защищенными от прямого потока воздуха. К тому же, было доказано, что оксид азота активно высвобождается из слизистой пазух в количестве, достаточном для достижения бактериостатического эффекта (8). Теоретические достижения показывают, что отверстие, выполненное с помощью хирургических манипуляций, должно быть мало. С другой стороны, большая часть медиальной стенки верхнечелюстной пазухи выполнена крючковидным отростком, и он зачастую претерпевает различные костные изменения. Когда крючковидный отросток поражен и не полностью резецирован, мы видим персистенцию инфекции и типичные изменения в этом месте. Когда процесс имеет вялотекущий характер, предпочтительны малые размеры отверстия, если подобная манипуляция вообще необходима в данном случае. При долговременном присутствии признаков распространенного хронического синуита и признаках остеита на КТ или во время хирургического вмешательства, или если высока вероятность, что наибольшего внимания потребует операция на верхнечелюстной пазухе, показана широкая антростомия в среднем носовом ходе с тщательным и полным перемещением (удалением) крючковидного отростка кпереди и книзу. К тому же, если верхнечелюстная пазуха распространяется кнутри так, что медиальная стенка кзади от антростомы расположена ближе к воздушному потоку, эта медиально дистопированная стенка должна быть перемещена кзади к крыловидной пластинке, чтобы избежать направленного потока воздуха в полость пазухи путем инспирации.

Когда размер антростомы определён, важно открыть сообщение с естественным отверстием. Одна из наиболее частых причин персистенции инфекции в верхнечелюстной пазухе, требующая хирургического лечения - это присутствие антростомы среднего носового хода, которая не сообщается с естественным отверстием. Экспериментальные исследования показали, что мукоцилиарный клиренс остаётся направленным в сторону естественного отверстия, даже если существует добавочное отверстие, ведущее в пазуху. Если отверстие закрыто, инфекционный фактор может оставаться в периостальном пространстве, сопровождаясь гиперсекрецией и проявляясь рецидивами и хронизацией заболевания. Если естественное отверстие будет заново открыто при существующей антростоме среднего носового хода, произойдет рециркуляция слизистого секрета с попаданием его в верхнечелюстную пазуху через ятрогенное отверстие. Такая рециркуляция слизи почти всегда приводит к обострению заболевания (9). Антростома среднего носового хода не всегда просто сообщается с натуральным отверстием. Крючковидный отросток может быть истончен текущей инфекцией, и отверстие может плотно закрыться и вновь открыться с трудом. Нет четких ориентиров для наложения антростомы кпереди. Осмотр телескопом под 45є и 70є помогает в решении этой проблемы и требует исключения присутствия нефункционирующей антростомы.

Лобная синусотомия.

Лобная пазуха остается для хирурга большой проблемой, как в отношении метода хирургического вмешательства, так и в отношении потенциальной персистенции инфекции. Как минимум, исследование лобной пазухи обрекает как пациента, так и врача на пролонгирование послеоперационного периода и эндоскопическое наблюдение. В худшем случае, необоснованное вмешательство или травма слизистой в этой области может закончиться не излечением, а ухудшением состояния больного. Наиболее сложно решение в области ФЭХОП об обоснованности вмешательства на лобной пазухе. В некоторых случаях возникновения фронтита лучше провести только вскрытие передних клеток решетчатой кости, а затем наблюдать пациента до разрешения воспалительного процесса. Решение должно, отчасти, опираться на опыт хирурга, анатомию данной области, видимую на КТ, на имеющееся в распоряжении оборудование, а также на тяжесть патологии.

Предоперационная оценка анатомии лобной пазухи предполагает проведение КТ. Реконструированная сагиттальная проекция, построенная в программе стереотаксической навигации, также дает информацию в случаях осложненной пневматизации лобной пазухи. При оценке пазухи в свете предстоящей операции следует обратить внимание на её размер в переднезадней и боковой проекциях, наличие остеогенеза и провести оценку остроты процесса. Необходимо заострить внимание на степени пневматизации лобной пазухи, т.к. гипоплазированная пазуха благоприятнее в плане ее стеноза, чем хорошо пневматизированная, при наличии которой анатомические изменения могут быть неожиданными. Одно из возможных объяснений этого феномена - увеличение мукоцилиарного клиренса в условиях хорошей пневматизации по сравнению с гипоплазированной пазухой, откуда отток слизи будет более адекватным.

Исходя из нашего клинического опыта, наиболее частыми причинами заболеваний лобной пазухи являются патология воронки и дистопия крючковидного отростка. Происходит обструкция лобной пазухи. В некоторых случаях медиально дистопированный отросток может срастаться с носовой перегородкой. Второй наиболее частой причиной могут быть заболевания слизистой оболочки и расширение передних клеток решетчатой кости с дистопией отверстия лобной пазухи кзади.

Когда причиной обструкции лобной пазухи является патология воронки, показано ее вскрытие с помощью удаления (перемещения) крючковидного отростка даже в присутствии кальцификатов. Наличие патологии околоносовых пазух, частично распространяющейся на лобную пазуху, может потребовать технически сложной хирургической операции по перемещению перегородки ближе к основанию черепа и в лобную пазуху. Требуется внимательная детальная оценка оттока из лобной пазухи с помощью КТ в предоперационном периоде. Stammberger рекомендует удаление увеличенных и закупоренных передних клеток решетчатой кости по типу «снятия верхушки с яйца». Изогнутый инструмент, например, изогнутая кюретка для лобной пазухи, может быть введен кзади к клеткам решетчатой кости, и задневерхняя их часть будет раздроблена по направлению кпереди и книзу перед удалением режущими щипцами. Верхняя стенка передних решетчатых клеток располагается близко к основанию черепа, поэтому их трудно дифференцировать при осмотре в эндоскоп. Ошибка в идентификации и удаление одной из костей является наиболее частой причиной хронизации заболеваний лобной пазухи после оперативного вмешательства.

Показания к хирургическому вмешательству.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению заболеваний пазух являются: развитие осложнений синуитов, растущее мукоцеле, аллергические или грибковые синуиты и подозрение на неопластические процессы. Относительные показания включают в себя присутствие симптоматических полипов слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, лечение которых консервативными методами неэффективно, а также симптоматические хронические и рецидивирующие острые синуиты, не поддающиеся консервативной терапии.

В то время, как существуют абсолютные показания к хирургическому лечению, нет абсолютных показаний к эндоскопическому вмешательству как альтернативе другим эндо- и экстраназальным операциям. Некоторые публикации показали хорошие результаты и малое количество послеоперационных осложнений при применении ФЭХОП (10-12). Мы согласны, что ФЭХОП является операцией выбора при хронических синуитах. Пациентам с острыми рецидивирующими и хроническими синуитами показано применение эндоскопических методов в период ремиссии. Корреляция между наличием анатомических вариантов околоносовых пазух и полости носа и рецидивирующим течением заболевания спорна. Обычно применение хирургических методов лечения при обструктивных анатомических вариациях, сопровождающихся рецидивирующей симптоматикой, оправдано.

В ведении пациентов с хроническими синуитами важно помнить, что здоровая слизистая оболочка околоносовых пазух становится более чувствительной к боли при костной обструкции, чем патологически измененная. Поэтому любое локальное заболевание остеомеатального комплекса может проявиться сильнейшей болью в прилежащем синусе. Решение о хирургическом вмешательстве легко принять в случае хронических осложнений; значительно труднее определить показания к подобному лечению у больных, страдающих относительно легкими заболеваниями пазух. Обструкция полости носа и постназальная разгрузка - наиболее общие симптомы неосложненного этмоидита (10). Пациент будет жаловаться на сильные боли при изменении давления в самолете. Некоторые публикации показали радиографическую картину изменения слизистой у 30 - 50% больных направленных на КТ с жалобами, характерными для заболеваний пазух (13).

Курение - относительное противопоказание к элективной эндоскопической хирургии пазух. У курящего пациента развивается значительно больше грануляционной ткани на поверхности обнаженной кости, также у них больший процент стеноза лобного углубления. В результате длительных исследований мы заключили, что курение является самой частой причиной повторных хирургических вмешательств (14). Все курящие больные в стадии Кеннеди III и IV подвергались повторному хирургическому лечению. Курение - наиболее частая причина хирургических вмешательств, аллергии и бронхиальной астмы.

Острые осложнённые синуиты.

Эндоскопическая хирургия пазух показала хорошие результаты лечения острых синуитов, не поддающихся консервативной терапии и в случае развившихся осложнений. Однако решение вопроса о хирургическом вмешательстве требует определённой осторожности. При остром воспалении слизистая имеет тенденцию к гиперемии и легко кровоточит, угроза кровотечения возрастает при эндоскопии в темном поле. Если при хронических заболеваниях пазух риск подобного осложнения невелик, то при некоторых острых осложненных синуитах оно может стать угрожающим жизни больного. Важно, чтобы хирург хорошо владел эндоскопической техникой, особенно если вмешательство проводится по поводу внутричерепных и глазничных осложнений синуитов.

Мукоцеле.

Если установлена определенная причина заболевания, целесообразен эндоскопический подход. Например, обструкция лобной пазухи как следствие растущего мукоцеле с деструкцией задней стенки - идеальный случай для эндоскопического вмешательства. Такой подход сохраняет костную основу лобной пазухи и позволяет выполнять многие манипуляции с минимальной травматичностью. При существовании эрозии задней стенки облитерация не является хорошей альтернативой из-за трудности полного удаления слизистой оболочки мукоцеле с подлежащей кости.

Предоперационное ведение больного с мукоцеле лобной пазухи должно включать тщательную оценку ее отношения к основанию черепа. Типично ошибочное принятие основания черепа за задние клетки решетчатой кости и осуществление прохода вперед. Ошибка выявляется только при истечении ликвора, в то время, как ожидается появление содержимого мукоцеле. Если костные края, ограничивающие отверстие, не выстоят за пределы окружающей стенки, нужно опасаться закрытия отверстия.

В послеоперационном периоде слизистая выстилка полости мукоцеле может гипертрофироваться и начнется гиперсекреция. Мукоцилиарный клиренс восстанавливается за несколько недель, и гипертрофия слизистой через некоторое время исчезает.

Грибковые синуиты.

Грибковые синуиты делятся на инвазивные и неинвазивные. Грибковые «шары» и аллергические грибковые синуиты включены в группу неинвазивных. Инвазивные синуиты включают хронический инвазивный грибковый синуит и фульминантную инвазивную болезнь, развивающуюся у пациентов с иммуннодепрессией. Хронический инвазивный синуит может быть разделен на гранулематозную и негранулематозную формы (15).

Грибковые «шары» появляются чаще в верхнечелюстной пазухе, хотя их находят и в клиновидной, и реже в остальных пазухах. Полное удаление грибковых колоний ведет к разрешению болезни, хотя ассоциированные с ними бактериальные синуиты часто присутствуют и требуют антибактериальной терапии. Удаление грибковых «шаров» из верхнечелюстной пазухи обычно производится изогнутым инструментом через очень широкую антростому среднего носового хода. Если масса не может быть удовлетворительно удалена, используется троакар для fossa canina в качестве ложки, чтобы под контролем эндоскопа «провести» образование ближе к антростоме. Также проводится эндоскопическая визуализация через fossa caninа, а осмотр через 70є телескоп требует оттока для удаления масс. Последующая визуализация этого пространства изогнутым телескопом в послеоперационном периоде показал, что все оставшиеся части грибковых масс полностью эвакуированы.

Аллергические грибковые синуиты могут ассоциироваться с отмеченным уровнем ремоделирования кости. Это является важным, так как анатомические соотношения могут быть сильно изменены, и к обнажению твердых тканей и эрозии кости могут присоединиться дистопия n. opticus и сонной артерии при осложнении процесса сфеноидитом или задним этмоидитом. Тактикой хирургического вмешательства при аллергических грибковых синуитах является полное удаление грибковых масс и полипозно измененной слизистой, так же, как и разрушение внутрисинусовых перегородок и наложение очень широкой антростомы среднего носового хода. Как и во всей хирургии воспалительных заболеваний, внимание должно уделяться подлежащему слизистопериостальному покрытию кости в полости. Стероидная терапия непосредственно в предоперационном периоде помогает уменьшить полипы и, что более важно, предотвратить интраоперационное кровотечение. В послеоперационном периоде все пациенты нуждаются в местном и оральном применении стероидов с их медленной отменой. Антибиотики (чтобы убрать ассоциированный бактериальный компонент синуита), противогрибковые препараты также применяются в послеоперационном периоде (17).

Хронические инвазивные грибковые синуиты требуют консервативно-радикального открытого подхода и полного курса противогрибковой терапии. Хирургическое лечение должно включать удаление всех воспаленных тканей и кости; следует избегать резекции твердой оболочки и периоста глазницы, так как они являются хорошими барьерами для распространения грибов, а слезы могут способствовать вынесению грибка за пределы инфекционного очага. При большинстве гранулематозных форм эндоскопический доступ достаточно хорош для осушения пазух, когда пораженные ткани невозможно полностью удалить.

Носовая эндоскопия и биопсия очень помогают в диагностике фульминантных грибковых синуитов. Хотя появлялись единичные сообщения об использовании эндоскопической резекции, широкая резекция с использованием противогрибковых препаратов в/в и реверсия иммунокомпромисса остается золотым стандартом лечения.

Опухоли, дефекты основания черепа и др.

Эндоскопическая хирургия пазух также эффективна при лечении других заболеваний, таких, как опухоли, дефекты основания черепа и хирургические заболевания орбиты. Подходы к этой патологии описаны в мельчайших подробностях в других главах. Тем не менее, уместны некоторые комментарии. Наиболее важное изменение, которое произошло с развитием распространенных хирургических подходов - это развитие новых методов закрытия дефектов основания черепа. Используя лоскуты слизистой, а для дефектов более 6 мм костные пластинки, мы добились успешного лечения в 95% случаев (18). Также достижением элективной эндоскопической хирургии является резекция опухолей, распространяющихся на ограниченные пространства основания черепа. Если доступ слишком мал, тогда место прикрепления опухоли очищается алмазным бором, и дефект закрывается.

Страницы: 1, 2