Диффузно-многоузловой токсический зоб II ст.

Сиг-мо-вид-ная киш-ка про-щу-пы-ва-ет-ся в ле-вой под-вздош-ной об-лас-ти, без-бо-лез-нен-на, име-ет фор-му ци-лин-д-ра тол-щи-ной 2 см, плот-но-ва-той кон-си-стен-ции, с глад-кой по-верх-но-стью, под-виж-ность - 2 см в обе сто-ро-ны; ур-ча-ние не от-ме-ча-ет-ся.

Сле-пая киш-ка про-щу-пы-ва-ет-ся в пра-вой под-вздош-ной об-лас-ти в фор-ме без-бо-лез-нен-но-го, глад-ко-го ци-лин-д-ра мяг-кой кон-си-стен-ции, тол-щи-ной 3 см; под-виж-ность - 1 см в обе сто-ро-ны; от-ме-ча-ет-ся не-боль-шое ур-ча-ние; по-верх-ность глад-кая.

Тер-ми-наль-ный от-дел под-вздош-ной киш-ки про-щу-пы-ва-ет-ся в пра-вой под-вздош-ной об-лас-ти в фор-ме без-бо-лез-нен-но-го, глад-ко-го, плот-но-го ци-лин-д-ра диа-мет-ром 1 см; под-виж-ность - 3 см в обе сто-ро-ны; ур-ча-ние не от-ме-ча-ет-ся.

Чер-ве-об-раз-ный от-рос-ток сле-пой киш-ки не паль-пи-ру-ет-ся.

Ма-лая кри-виз-на же-луд-ка не паль-пи-ру-ет-ся, боль-шая кри-виз-на же-луд-ка не паль-пи-ру-ет-ся, при-врат-ник не паль-пи-ру-ет-ся.

По-пе-реч-ная обо-доч-ная киш-ка про-щу-пы-ва-ет-ся на 2 см ни-же пуп-ка в ви-де плот-но-ва-той кон-си-стен-ции без-бо-лез-нен-но-го ци-лин-д-ра тол-щи-ной 2,5 см, с глад-кой по-верх-но-стью; под-виж-ность в обе сто-ро-ны - 4 см; ур-ча-ние от-сут-ст-ву-ет.

Вос-хо-дя-щий от-дел обо-доч-ной киш-ки про-щу-пы-ва-ет-ся в об-лас-ти пра-во-го флан-ка в ви-де мяг-кой кон-си-стен-ции ци-лин-д-ра с глад-кой по-верх-но-стью, тол-щи-ной 3 см, без-бо-лез-нен-ный, ма-ло-под-виж-ный; отмечается небольшое ур-ча-ние.

Нис-хо-дя-щий от-дел обо-доч-ной киш-ки про-щу-пы-ва-ет-ся в об-лас-ти ле-во-го флан-ка в ви-де мяг-кой кон-си-стен-ции ци-лин-д-ра с глад-кой по-верх-но-стью, тол-щи-ной 3 см, без-бо-лез-нен-ный, ма-ло-под-виж-ный; ур-ча-ние от-сут-ст-ву-ет.

Паль-па-ция пе-че-ни по Об-раз-цо-ву. Ниж-ний край пе-че-ни не вы-сту-па-ет из-под пра-вой ре-бер-ной ду-ги, на-хо-дит-ся у края ре-бер-ной ду-ги по пра-вой сре-дин-но-клю-чич-ной ли-нии; мяг-кий, с глад-кой по-верх-но-стью, ост-рый, ров-ный, без-бо-лез-нен-ный. Пуль-са-ция при паль-па-ции пе-че-ни не от-ме-ча-ет-ся.

Паль-па-ция желч-но-го пу-зы-ря. Желч-ный пу-зырь не паль-пи-ру-ет-ся. Симп-то-мы За-харь-и-на, Ле-пе-не, Ке-ра-Га-ус-ма-на, Орт-не-ра, Об-раз-цо-ва-Мер-фи, Кур-ву-а-зье, Ге-ор-ги-ев-ско-го-Мюс-си от-ри-ца-тель-ные.

Паль-па-ция под-же-лу-доч-ной же-ле-зы. Под-же-лу-доч-ная же-ле-за не паль-пи-ру-ет-ся. Бо-лез-нен-ность в тре-уголь-ни-ке Шоф-фа-ра не от-ме-ча-ет-ся. Бо-лез-нен-ность в точ-ке Де-жар-де-на от-сут-ст-ву-ет. Сим-пто-мы Грот-та, Мейо-Роб-со-на, Кат-ча от-ри-ца-тель-ные.

Паль-па-ция се-ле-зен-ки в го-ри-зон-таль-ном по-ло-же-нии и на пра-вом бо-ку (по Са-ли). Се-ле-зен-ка не про-щу-пы-ва-ет-ся.

Сим-птом Пор-ге-са от-ри-ца-тель-ный.

5. Пер-кус-сия жи-во-та. Сво-бод-ная жид-кость в брюш-ной по-лос-ти не оп-ре-де-ля-ет-ся. Сим-птом Об-раз-цо-ва от-ри-ца-тель-ный.

Пер-ку-тор-ные раз-ме-ры пе-че-ни по Кур-ло-ву:

- 8 см - по пра-вой сре-дин-но-клю-чич-ной ли-нии;

- 7 см - по пе-ред-ней сре-дин-ной ли-нии;

- 5 см - по ле-вой ре-бер-ной ду-ге.

Пер-ку-тор-ные раз-ме-ры се-ле-зен-ки: про-доль-ный - 7 см, по-пе-реч-ный - 6 см.

6. Ау-скуль-та-ция. Вы-слу-ши-ва-ют-ся шу-мы во всех от-де-лах ки-шеч-ни-ка. Шум тре-ния брю-ши-ны над пе-че-нью, се-ле-зен-кой не вы-слу-ши-ва-ет-ся.

ИС-СЛЕ-ДО-ВА-НИЕ ОР-ГА-НОВ МО-ЧЕ-ОТ-ДЕ-ЛЕ-НИЯ

1. Ос-мотр. Ос-мотр по-яс-нич-ной об-лас-ти: при-пух-ло-сти, по-крас-не-ния кож-ных по-кро-вов нет. Ви-зу-аль-но оп-ре-де-ля-ет-ся уве-ли-че-ние мо-че-во-го пу-зы-ря.

2. Паль-па-ция. Паль-па-ция по-чек по Об-раз-цо-ву и Бот-ки-ну: поч-ки не паль-пи-ру-ют-ся.

Паль-па-ция мо-че-во-го пу-зы-ря: не пальпируется.

Паль-па-ция по хо-ду мо-че-точ-ни-ков: без-бо-лез-нен-на.

4. Пер-кус-сия. Сим-птом Пас-тер-нац-ко-го от-ри-ца-тель-ный. Пер-кус-сия мо-че-во-го пу-зы-ря: пер-ку-тор-ный звук над мо-че-вым пу-зы-рем тимпанический.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ.

Визуально определяется увеличение щитовидной железы. При пальпации щитовидная железа диффузно увеличена, бугристая, безболезненная, подвижная, определяются множественные узлы.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: диффузно-многоузловой токсический зоб. Предварительный диагноз поставлен на основании наличия у курируемой больной следующих синдромов:

1. Синдром изменения функции гипофиза, для которого характерны: увеличение щитовидной железы, офтальмопатия, претибиальная микседема, инфильтративная дермопатия, мышечная слабость. Из перечисленных симптомов у курируемой больной имеются: диффузное увеличение щитовидной железы (с наличием узлов), мышечная слабость.

2. Синдром высокой чувствительности ЦНС к тиреоидным гормонам: повышенная нервная возбудимость, вспыльчивость, прерывистый неглубокий сон, бессонница, суетливость, рассеянность, субфебрильная температура тела, суетливые движения, быстрая речь. Из перечисленных симптомов у курируемой больной имеются: повышенная нервная возбудимость (частые смены настроения, тревожность), прерывистый неглубокий сон, бессонница, субфебрильная температура тела.

3. Синдром повышенной активности симпатической нервной системы, для которого характерны: повышенное потоотделение, тремор пальцев рук, положительные «глазные» симптомы. Из перечисленных симптомов у курируемой больной имеются: повышенное потоотделение, положительные «глазные» симптомы (Мебиуса, Штельвага, симптом «гневного взгляда»).

4. Синдром поражения сердечно-сосудистой системы, для которого характерны: стойкая тахикардия, чувство сердцебиения в течение всего дня, быстрый и скачущий пульс, увеличение сердца за счет левого желудочка, усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и IV точках, артериальная гипертензия. Из перечисленных симптомов у больной имеются: стойкая тахикардия, чувство сердцебиения в течение всего дня, быстрый и скачущий пульс, увеличение сердца за счет левого желудочка (смещение границ относительной тупости сердца влево на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии по 5 межреберью), усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и IV точках, артериальная гипертензия (до 180/135 мм рт. ст.).

5. Синдром повышенной потребности тканей в кислороде: увеличиваются ЧДД и МОД, повышается основной обмен. У курируемой больной учащения дыхательных движений не отмечается.

6. Синдром повышенной моторной функции кишечника: частый оформленный стул в течение дня, иногда наблюдается понос. Из перечисленных симптомов у больной имеются поносы 3-4 раза в неделю.

7. Синдром повышенного липолитического действия тиреоидных гормонов: потеря массы тела больным. У курируемой больной отмечается потеря массы тела в последние 2 месяца.

ДАН-НЫЕ ЛА-БО-РА-ТОР-НЫХ И ИН-СТ-РУ-МЕН-ТАЛЬ-НЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Дан-ные ла-бо-ра-тор-ных ис-сле-до-ва-ний.

1). Био-хи-ми-че-ский ана-лиз кро-ви (15.03.06 г.):

Би-ли-ру-бин об-щий - 14 мкмоль/л (в нор-ме 8,5-20,5 мкмоль/л)

Ка-лий - 5,0 ммоль/л (в нор-ме 3,5-6,5 ммоль/л)

На-трий - 141 ммоль/л (в нор-ме 126-152 ммоль/л)

Хлор - 111 ммоль/л (в нор-ме 98-107 ммоль/л)

Мо-че-ви-на - 5,14 ммоль/л (в нор-ме 1,7-7,5 ммоль/л)

Общий белок - 70 г/л (в норме 65-85 г/л)

Альбумины - 37 г/л (в норме 38-44 г/л)

Холестерин общий - 4,51 ммоль/л (в норме 3,1-5,7 ммоль/л)

АЛТ - 25,2 u/l (в норме 0-31 u/l)

АСТ - 35,5 u/l (в норме 0-31 u/l)

Коэф. де Ритиса - 1,41 (в норме 0,91-1,75)

ГГТ - 18,5 u/l (в норме 7-32 u/l)

ЛДГ - 496,9 u/l (в норме 226-451 u/l)

За-клю-че-ние: отмечается незначительное снижение содержания альбуминов в сыворотке крови; повышение активности АСТ, ЛДГ.

2). Определение содержания свободного тироксина в крови (30.03.06 г.):

Т4 - 31, 43 пм/л (в норме 10,0 - 25,0 пм/л)

Заключение: повышение содержания свободного тироксина в сыворотке крови.

3). Определение содержания кортизола в сыворотке крови (16.03.06 г.):

Кортизол - 534,9 нм/л (в норме 48,3 - 663 нм/л)

Заключение: содержание кортизола в сыворотке крови в норме.

4). Пол-ный ана-лиз кро-ви (30.03.06 г.):

ПТИ - 86% (в нор-ме 80-105%)

Про-тром-би-но-вое вре-мя - 15,8 с (в нор-ме 15-18 с)

Фиб-ри-но-ген - 3,7 г/л (в нор-ме 2-4 г/л)

WBC - 9,0·109 (в нор-ме 4-9·109)

RBC - 4,63·1012 (в нор-ме 4,5-5·1012)

HGB - 138 г/л (в нор-ме 120-180 г/л)

HCT - 0,43 (в нор-ме 0,36-0,48)

MCV - 93,1 фл (в нор-ме 75-95 фл)

MCH - 29,8 пг (в нор-ме 28-34 пг)

MCHC - 320 г/л (в нор-ме 300-380 г/л)

PLT - 220·109 (в нор-ме 150-400·109)

За-клю-че-ние: об-щий ана-лиз кро-ви в нор-ме.

5). Гликемический профиль (24.03.06 г.):

800 - 6,1 ммоль/л

1000 - 10,4 ммоль/л

1400 - 6,7 ммоль/л

1900 - 6,4 ммоль/л

2200 - 5,7 ммоль/л

Заключение: отмечается снижение толерантности к углеводам.

6). Анализ мочи по Нечипоренко (28.03.06 г.):

Лейкоциты - 3000 (в норме до 4000 в мл)

Эритроциты - 0 (в норме до 1000 в мл)

Цилиндры - 0 (в норме до 20 в мл)

Заключение: анализ мочи в норме.

7). Анализ мочи (28.03.06 г.):

Цвет - соломенно-желтый

Удельный вес - 1004 (в норме 1005 - 1025)

Прозрачная

Белок - 0 г/л

Заключение: анализ мочи в норме.

2. Дан-ные ин-ст-ру-мен-таль-ных ис-сле-до-ва-ний.

1). Ульт-ра-зву-ко-вое ис-сле-до-ва-ние щитовидной железы (29.03.06 г.).

За-клю-че-ние: УЗИ - признаки диффузно-узлового зоба на фоне аутоиммунного заболевания.

2). Электрокардиография (15.03.06 г.).

Заключение: Ритм синусовый, правильный. Выраженная синусовая тахикардия. Блокада передне-верхнего разветвления ЛНПГ. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.

3). Сцинтиграфия щитовидной железы (30.03.06 г.).

На сцинтиграмме в передне-задней проекции визуализируется щитовидная железа, расположенная низко над грудиной, обе доли и перешеек увеличены (левая доля в большей степени, чем правая), контуры нечеткие. Накопление РФП в паренхиме обеих долей повышено, левая доля накапливает больше, чем правая, распределение неравномерное. В среднем и нижнем сегментах левой доли определяется очаг со сниженным накоплением изотопа. В среднем и нижнем сегментах правой доли определяется очаг с накоплением изотопа, равным окружающей ткани. Возможен АИТ - ?

5. Консультации специалистов.

1). Консультация хирурга (31.03.06 г.).

Заключение: диффузно-узловой зоб IV ст., тиреотоксикоз II ст.

Рекомендовано:

1. Оперативное лечение в плановом порядке.

2. Цитология узлов

КЛИ-НИ-ЧЕ-СКИЙ ДИ-АГ-НОЗ:

а). Ос-нов-ное за-бо-ле-ва-ние: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст.

б). Со-пут-ст-вую-щие за-бо-ле-ва-ния:снижение толерантности к углеводам.

в). Ос-лож-не-ния ос-нов-но-го за-бо-ле-ва-ния: тиреотоксикоз II ст., тиреотоксическое сердце.

ОБОС-НО-ВА-НИЕ КЛИ-НИ-ЧЕ-СКО-ГО ДИ-АГ-НО-ЗА

Согласно классификации ВОЗ, зоб подразделяется на:

0 ст.: щитовидная железа не пальпируется, визуально не определяется;

1 ст.: щитовидная железа пальпируется, визуально не определяется;

2 ст.: щитовидная железа пальпируется, визуально определяется ее увеличение.

У курируемой больной визуально определяется увеличение щитовидной железы; щитовидная железа пальпируется, при пальпации определяется диффузное увеличение долей и перешейка щитовидной железы; железа уплотнена, с бугристой поверхностью, безболезненна, подвижна; определяются множественные узлы (признаки зоба II ст. по классификации ВОЗ).

Согласно данным ультразвукового исследования щитовидной железы, у больной имеются УЗИ - признаки диффузно-узлового зоба на фоне аутоиммунного заболевания. Согласно данным сцинтиграфии щитовидной железы, отмечается увеличение обеих долей и перешейка, нечеткие контуры; повышенное накопление РФП в паренхиме обеих долей с неравномерным его распределением; в среднем и нижнем сегментах левой доли определяется очаг со сниженным накоплением изотопа; в среднем и нижнем сегментах правой доли определяется очаг с накоплением изотопа, равным окружающей ткани. Согласно данным консультации хирурга, у больной имеется диффузно-узловой зоб IV ст. по классификации Николаева, что соответствует II ст. зоба по классификации ВОЗ.

У больной отмечается повышение содержания свободного тироксина в сыворотке крови.

Таким образом, подтверждается основное заболевание: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст.

Согласно классификации В.Т. Баранова (1977), различаются следующие степени тяжести тиреотоксикоза:

I ст.: нерезко выраженная симптоматика, пульс не более 100 в минуту, основной обмен не превышает +30%;

II ст.: отчетливо выраженная симптоматика, снижение массы тела, тахикардия 100 - 120 в минуту, основной обмен от +30 до +60%;

III ст.: выраженный дефицит массы тела, тахикардия свыше 120 в минуту, нередко мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, поражение печени, основной обмен превышает +60%.

У больной имеется отчетливая симптоматика тиреотоксикоза (синдром высокой чувствительности ЦНС к тиреоидным гормонам, синдром повышенной активности симпатической нервной системы, синдром поражения сердечно-сосудистой системы, синдром повышенной моторной функции кишечника, синдром повышенного липолитического действия тиреоидных гормонов), отмечается снижение массы тела, тахикардия - 104 удара в минуту (соответствует диапазону 100 - 120 в минуту), - все это соответствует тиреотоксикозу II степени тяжести как осложнению основного заболевания.

Для тиреотоксического сердца характерны: стойкая тахикардия, увеличение сердца за счет левого желудочка, усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и III точках, ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.

У курируемой больной имеется стойкая тахикардия (более 100 ударов в минуту), увеличение сердца за счет левого желудочка (смещение границ относительной тупости сердца влево на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии по 5 межреберью), усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и III точках; отмечаются ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка.

Таким образом, у курируемой больной имеется тиреотоксическое сердце как осложнение основного заболевания.

Таким образом, подтверждается клинический диагноз:

а). Ос-нов-ное за-бо-ле-ва-ние: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст.

б). Со-пут-ст-вую-щие за-бо-ле-ва-ния:снижение толерантности к углеводам.

в). Ос-лож-не-ния ос-нов-но-го за-бо-ле-ва-ния: тиреотоксикоз II ст., тиреотоксическое сердце.

ЭПИКРИЗ

Больная Шатунова Лидия Васильевна, 76 лет, находилась на стационарном лечении в эндокринологическом отделении РКБ №1 с 15 марта 2006 года по 5 апреля 2006 года с диагнозом:

а). Ос-нов-ное за-бо-ле-ва-ние: диффузно-многоузловой токсический зоб II ст.

б). Со-пут-ст-вую-щие за-бо-ле-ва-ния:снижение толерантности к углеводам.

в). Ос-лож-не-ния ос-нов-но-го за-бо-ле-ва-ния: тиреотоксикоз II ст., тиреотоксическое сердце.

Диагноз был поставлен на основании:

- жалоб больной на чувство сердцебиения в течение всего дня, периодически появляющееся чувство жара, повышенную потливость, жидкий стул, выраженную общую слабость, головокружения, тревожность, частые смены настроения, поверхностный прерывистый сон, бессонницу, похудание, подъемы артериального давления;

- данных объективного исследования: визуально определяющееся увеличение щитовидной железы, при пальпации щитовидная железа диффузно увеличена, бугристая, безболезненная, подвижная, определяются множественные узлы; положительные симптомы Ме-биу-са, Штель-ва-га, симптом «гневного взгляда»; симметричное снижение мышечной силы; температура тела 37,10 С; стойкая тахикардия, смещение границ относительной тупости сердца влево, усиление верхушечного толчка, усиленный хлопающий 1 тон в I точке аускультации сердца, систолический шум в I и IV точках;

- данных лабораторно-инструментальных методов исследования: повышение содержания свободного тироксина в сыворотке крови; наличие УЗИ- признаков диффузно-узлового зоба на фоне аутоиммунного заболевания; согласно данным сцинтиграфии щитовидной железы, увеличение обеих долей и перешейка, нечеткие контуры; повышенное накопление РФП в паренхиме обеих долей с неравномерным его распределением; наличие в левой доле очага со сниженным накоплением изотопа; наличие в правой доле очага с накоплением изотопа, равным окружающей ткани.

Больной было проведено лечение: мерказолил, анаприлин, дигоксин, феназепам, рибоксин, кокарбоксилаза, панангин, эгилок.

Состояние больной улучшилось: чувство сердцебиения и тахикардия стали непостоянными, снизилось артериальное давление, уменьшилась слабость.

С 6 апреля 2006 года больная переведена в хирургическое отделение для оперативного лечения.

ЛЕ-ЧЕ-НИЕ

1. Консервативное лечение до эутиреоидного состояния.

1) Антитиреоидные препараты:

Rp.: Tab. Mercazolili 0,005 N 60

D.S. Принимать внутрь по 3 таблетки 3 раза в день.

2) в-адреноблокаторы:

Rp.: Tab.Anaprilini 0.04 N 30

D.S. Принимать внутрь по Ѕ таблетки 2 раза в день за 10-15 минут до еды.

3) Средства, влияющие на адренэргическую иннервацию:

Rp.: Tab. Reserpini 0,0001 N 30

D.S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.

4). Транквилизаторы:

Rp.: Tab. Phenazepami 0,0005 N 20

D.S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день.

5) Препараты йода:

Rp.: Sol. Iodi spirituosae 5% 10.0

D.S. По 5 капель 3 раза в день после еды на молоке.

6) Препараты, содержащие белладонну:

Rp.: Tab. Bellataminali N 50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды.

7) Витамины.

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 ml

D.t.d. N 20 in amp.

S. Внутримышечно 2 раза в сутки.

8) Анаболизирующая терапия

Rp.:Sol. Retabolili oleosae 5%- 1 ml

D.t.d. N 3 in amp.

S. Вводить внутримышечно по 1 мл 1 раз в неделю

2. Оперативное лечение.

Подготовка к операции: лечение до эутиреоидного состояния, санация полости рта, препараты йода 10-15 дней до операции.

Объем операции: субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы.

3. Лечение радиоактивным йодом - при рецидивах после операции: препараты I131. Первая доза 2,5 МБк. Через 2 недели повторное облучение после обследования. Перерыв на 3 - 4 мес. и повторный курс.

ПРО-ГНОЗ

Бла-го-при-ят-ный. Возможны рецидивы заболевания, а также послеоперационные осложнения: кровотечение с блокадой блуждающего нерва, пересечение возвратного гортанного нерва, послеоперационный гипопаратиреоз.

СПИ-СОК ЛИ-ТЕ-РА-ТУ-РЫ

1. Балаболкин М.И. Эндокринология: Учеб-. пособие - М.: Ме-ди-ци-на, 1989. - 416 с.

2. Курникова И.А., Корепанов А.М., Чернышова Т.Е., Климентьева Г.И., Схемы лечения основных заболеваний эндокринной системы: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов. - Ижевск, 2005. - 52 с.

3. Избранные разделы преподавания внутренней медицины и эндокринологии: Методическая разработка к практическим занятиям для студентов старших курсов и преподавателей / Под ред. проф. А.М. Корепанова. - Устинов - 1985.

4. Вах-ру-шев Я.М. - Не-по-сред-ст-вен-ное ис-сле-до-ва-ние боль-но-го. Учеб-ное по-со-бие. - Ижевск: Экс-пер-ти-за, 2002. - 225 с.

5. Ла-бо-ра-тор-ные ме-то-ды ди-аг-но-сти-ки: учеб-ное по-со-бие / Сост. Я.М. Вах-ру-шев, Е.Ю. Шка-то-ва. - М.: Из-да-тель-ст-во «АНК», 2004. - 80 с.

6. План кли-ни-че-ско-го об-сле-до-ва-ния боль-но-го. Ме-то-ди-че-ские ре-ко-мен-да-ции / Сост. Я.М. Вах-ру-шев, Л.И. Ер-мо-ло-ва, Е.В. Бе-ло-ва. - Ижевск: Экс-пер-ти-за, 2002. - 16 с.

7. Ле-кар-ст-вен-ные сред-ст-ва. М.Д. Маш-ков-ский, т. I, II. - М.:Ме-ди-ци-на, 1993.

Страницы: 1, 2