Академическая история болезни

Пальпация: поджелудочная железа не пальпируется.

Система органов мочеотделения

Осмотр:

Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не выявлено.

Надлобковая область: ограниченного выбухания в надлобковой области нет.

Перкуссия:

поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Надлобковая область: над лобком выявляется тимпанический перкуторный звук, увеличение мочевого пузыря не обнаружено.

Пальпация:

Почки: не пальпируются в положении стоя и лёжа. При нажатии на верхнюю и среднюю, рёберно-позвоночную и рёберно-поясничную точки болезненность отсутствует.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Развитие наружных половых органов соответствует полу и возрасту.

Эндокринная система

Щитовидная железа не видна, не пальпируется, определяется перешеек в виде эластичного тяжа шириной 0,5 см. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерных для акромегалии нет. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожного покрова, характерных для аддисоновой болезни не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

Нервная система

Состояние психики.

Сознание ясное, больная ориентирована в пространстве и времени. В контакт вступает охотно. Умственное развитие соответствует возрасту и образованию, на вопросы отвечает внятно, адекватно, речевые команды воспринимает быстро. Повышенной раздражительности, апатии, депрессии, эйфории, слабодушия не отмечено. Мнительности и навязчивых страхов нет. Отношение к своему заболеванию критическое. В разговоре больной отмечается последовательное изложение событий, эмоциональных реакций при беседе не возникало.

Речь, гнозия, праксия

Речь больной нормальная (дизартрии, скандирования, монотонности, заикания нет). Обращённую речь понимает. Целенаправленные действия, понимание значения зрительных, слуховых раздражителей, ориентировка в пространстве и топография собственного тела сохранены.

Функции черепных нервов в пределах нормы.

Двигательная сфера

Сила мышц справа 5 баллов, слева 5 баллов (D=S), объём активных и пассивных движений полный, темп нормальный. Отмечается выраженная пастозность в руках, больше выраженная с правой стороны.

Симптомы орального автоматизма не выявляются.

Чувствительная сфера

Болезненность нервных стволов при пальпации и вытяжении не отмечается. Болезненности в болевых точках Валли нет. Отмечается снижение вибрационной и болевой чувствительности в дистальных отделах верхних конечностей (с уровня средней трети предплечья). При пальпации определяется болезненность мышц предплечий. Анестезия, дизестезия, гиперпатия в отношении всех видов чувствительности не выявляются.

Координация движений

Гиперкинезы: клонические и тонические судороги отсутствуют. Дрожания нет. Скандированная речь, адиадохокинез не выявляются.

Менингеальные симптомы

Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) отрицательные.

Вегетативные функции

Дермографизм розовый. Потоотделение, салоотделение, слюноотделение в пределах возрастной нормы. Пролежней нет. Болезненность при пальпации вегетативных узлов и сплетений не определяется. Пароксизмальные вегетативные расстройства не выявлены.

Status localis

Кисти прохладные, влажные, пастозные с мраморным рисунком кожи. При пальпации определяется болезненность мышц предплечий. Динамометрия с обеих сторон - 10 кг. Вибротест с обеих сторон - 3 - 4 сек. Проба с реактивной гиперемией - 2-50 сек. Холодовая проба (положительная) - побеление оси фаланг 4 пальцев правой руки. Снижены карпорадиальные рефлексы с обеих рук. Гипестезия по полиневритическому типу с уровня средней трети предплечья.

План обследования больной

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови;

Флюорография органов грудной клетки (ФГ ОГК);

Реовазография (РЭО);

Электрокардиография.

Результаты лабораторного исследования больного.

Показатель	Значение	Норма
Гемоглобин	139,0	120 - 166 г/л
Эритроциты	3,96	3,5 - 5,0*1012/л
Гематокрит	37,3	35 - 50%
Лейкоциты	3,52	4,0 - 8,8*109/л
Палочкоядерные	2	1 - 6%
Сегментоядерные	63,9	45 - 70%
Эозинофилы	1,7	0 - 4%
Лимфоциты	22,2	18 - 40%
Моноциты	9,6	2 - 9%
СОЭ	6	1 - 16 мм/ч

1. Общий анализ крови.17.03.08г.

2. Общий анализ мочи.

Количество - 150 мл

Прозрачная

Реакция кислая

Цвет - соломенно-желтый

Относительная плотность - 1020

Белок - отсутствует

Плоский эпителий 1 - 2 в поле зрения

Лейкоциты 1 - 2 в поле зрения

Эритроциты неизмененные

Слизь ++

Показатели	Результаты	Норма
Общий белок	67,9 г/л	66-87г/л
Холестерин	5,35 ммоль/л	3,0 - 6,2 ммоль/л
Глюкоза	4,34 ммоль/л	3,0-5,9 ммоль/л
Билирубин	14,0 мкмоль/л	8,5-20,5 мкмоль/л
Серомукоид	0,15 усл. Ед.	0,13-0,23 усл. Ед.
Сиаловая кислота	2,0 ммоль/л	2,0-2,4 ммоль/л

3. Биохимический анализ крови.17.03.08г.

17.03.08г. Реакция ИФА на сифилис отрицательная.

Реакция РМП на сифилис отрицательная.

4. Флюорография.3.03.08г.

Заключение: патологических изменений со стороны легких не обнаружено.

5. РЕО.18.03.08г.

Фоновая проба, предплечье.

Пульсовое кровенаполнение слева: умеренно снижено (РИ=0,063 ОМ), справа: немного снижено (РИ=0,089 ОМ).

Коэффициент асимметрии 28,9%.

Тонус артерий мелкого калибра и артериол умеренно снижен (ДКИ слева=5, справа=7%).

Периферическое сопротивление умеренно снижено (ППСС слева=25, справа=31%).

Венозный отток слева: в пределах нормы, справа: (ИВО=3%).

Эластические свойства артерий в пределах нормы.

Кисть.

Пульсовое кровенаполнение значительно снижено (РИ слева=0,048ОМ, справа=0,028 ОМ).

Тонус артерий мелкого калибра и артериол слева: умеренно снижен (ДКИ=17%), справа: немного снижен (ДКИ=32%).

Периферическое сопротивление немного снижено (ППСС=44%).

Венозный отток слева: (ИВО=4%), справа: (ИВО=3%).

Эластические свойства артерий в пределах нормы.

6. ЭКГ.17.03.08г. Заключение: ритм синусовый, электрическая ось сердца горизонтальная, ЧСС 76 в минуту.

Дифференциальный диагноз

Основные клинические особенности течения и синдромы	Вегетосенсорная полинейропатия	Болезнь Рейно	Сирингомиелия	Миалгии, миозиты, плекситы
Зависимость от профессии	Зависит	Не зависит	Не зависит	Зависят
Общие расстройства	Характерен поли-невритический синдром с расстройством вибрационной, болевой чувствите-льности и ангио-спазм перифери-ческих сосудов	Характерен выраженный ангиодистони-ческий синдром периферических сосудов с нали-чием асфиксии тканей. Переход в гангрену	Начинается исподволь. Медленно прогрессирует. Характерны сегментарные расстройства чувствительности. Атрофии, парезы, параличи	Болезнен-ность при пальпации определён-ных мышц и точек. Своеобра-зие рас-стройств чувствите-льности при пле-кситах, нет ангиоспаз-ма перифе-рических сосудов
Приступы побеления пальцев	Выражены локально на одной руке, обеих руках или ногах (в зави-симости от формы заболевания)	Выражены значительно на верхних и нижних конечностях	Нет	Нет
Расстройства чувствите-льности: вибрационной	Практически всегда	Нет	В редких случаях	В редких случаях
болевой	По полиневритиче-скому типу	В редких случаях	По сегментарному типу	При плекситах в области сплетения
температур-ной	В выраженных стадиях заболевания	Не изменена или изменена не резко	Значительное выпадение по сегментарному типу	Нет
тактильной	Изменена	Как правило, не изменена	Не изменена	Снижена
Нарушение трофики	Выражено	Выражено в зависимости от стадии	Выражено в зависимости от стадии	Выражено в зависи-мости от стадии

Как видно из таблицы вегетосенсорную полинейропатию необходимо дифференцировать от других заболеваний непрофессиональной этиологии: болезни Рейно, сирингомиелии и т.д. В нашем случае у больной четко установлена связь заболевания с профессией. Кроме того, установлен комплекс профессиональных факторов, воздействие которых и привело к развитию болезни. К ним относятся: локальная вибрация, статическое мышечное напряжение, переохлаждение рук водой.

У пациентки наблюдается полиневритический синдром с расстройством вибрационной (вибротест с обеих сторон - 3-4 сек) и болевой чувствительности кистей, а также ангиоспазм периферических сосудов верхних конечностей (кисти прохладные, с мраморным рисунком кожи) - эти данные также свидетельствуют в пользу вегетосенсорной полинейропатии. При болезни Рейно наблюдаются выраженные сосудистые нарушения, распространяющиеся на все конечности и не сочетающиеся с сегментарными расстройствами чувствительности. При сирингомиелии возникают выраженные нарушения двигательной сферы (у больной двигательных нарушений нет), а также наблюдается ранее выпадение сухожильных рефлексов наряду с пирамидной симптоматикой (у больной карпорадиальные рефлексы не выпали, а лишь снижены). Для сирингомиелии характерно развитие артропатий и бульбарных расстройств, у больной данная патология не наблюдается.

Дифференцировать вегетосенсорную полинейропатию необходимо и от таких заболеваний, как невриты и плекситы. Следует иметь в виду, что при невритах и плекситах нарушение чувствительности имеет иной характер; не обязателен ангиоспазм, выявляются характерные болевые точки. Миозиты отличаются от вегетосенсорной полинейропатии острым началом, отсутствием расстройств чувствительности и тем, что они хорошо поддаются лечению.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Вегетосенсорная полинейропатия рук, умеренно выраженные проявления от воздействия комплекса производственных факторов (локальная вибрация, статическое мышечное напряжение, переохлаждение рук водой). Заболевание профессиональное.

Сопутствующие заболевания: Хронический плечелопаточный периартериит справа. Заболевание общее.

Обоснование клинического диагноза:

Диагноз - Вегетосенсорная полинейропатия рук, умеренно выраженные проявления от воздействия комплекса производственных факторов (локальная вибрация, статическое мышечное напряжение, переохлаждение рук водой).

Заболевание профессиональное поставлен на основании:

Жалоб больного: на ноющие, ломящие, тянущие боли в кистях, предплечьях, беспокоящие больше по ночам или во время отдыха и сопровождающиеся неприятными ощущениями ползания мурашек; онемение, зябкость рук, снижение силы в руках, судорожное сведение пальцев рук, повышенную потливость ладоней, а также общую слабость, быструю утомляемость, повышенную раздражительность.

Данных анамнеза жизни: больная 26 лет работала шлифовщицей стеклоизделий на заводе “Красный гигант” в условиях воздействия локальной вибрации, статического мышечного напряжения, переохлаждения рук водой.

Санитарно-гигиенической характеристики условий труда:

профессиональные вредности: статическое напряжение мышц рук и верхнего плечевого пояса, смачивание и охлаждение кистей и предплечий водой, локальная вибрация, сопутствующий высокочастотный шум;

работа шлифовщицы относится к вредным условиям труда 3 класса степени (3.3).

Данных анамнеза заболевания: больная 26 лет работала шлифовщицей стеклоизделий на заводе “Красный гигант” в условиях воздействия локальной вибрации, статического мышечного напряжения, переохлаждения рук водой. Впервые диагноз профессионального заболевания был установлен в марте 2003 года в Пензенском профцентре, с 2005 года больная не работает, утрата трудоспособности составляет 20% до 23.03. 2008 г.

Данных объективного исследования: кисти прохладные, влажные, пастозные с мраморным рисунком кожи. При пальпации определяется болезненность мышц предплечий. Динамометрия с обеих сторон - 10 кг. Вибротест с обеих сторон - 3 - 4 сек. Проба с реактивной гиперемией - 2-50 сек. Холодовая проба (положительная) - побеление оси фаланг 4 пальцев правой руки. Снижены карпорадиальные рефлексы с обеих рук. Гипестезия по полиневритическому типу с уровня средней трети предплечья.

Лечение

Стол № 15.

Режим № 3.

ЛФК.

Массаж кистей и предплечий.

Электрофорез 5% раствором новокаина или 2% раствором (водного) бензогексония на кисти рук или воротниковую зону, сила тока 10-15 А, длительность воздействия 10-15 минут, процедуры проводить через день (15 на курс лечения).

Электрическое поле УВЧ (высокочастотная электротерапия) на воротниковую зону в слаботепловой дозе или даже без ощущения тепла в течение 10 минут, через день, 15 процедур на курс лечения.

Ультрафиолетовое облучение (УФО) малыми и субэритемными дозами, начиная с ј биодозы, дозировку каждые 2 дня увеличивать на ј биодозы и постепенно довести до 2-3 биодоз на воротниковую зону.

Двух - и четырехкамерные ванны (температура воды 36-37 град) с предварительным нанесением 10% эмульсии нафталанской нефти на верхние конечности, курс лечения 14-15 процедур через день или с перерывом один день после двух процедур.

Локальная баротерапия на верхние конечности.

Витамин В1 (тиамин) по 1 мл 6% раствора в/м ежедневно,1 р/д, курс 20-25 инъекций.

Витамин В12 в дозе 300-500 мкг в/м через день, курс 10 инъекций.

Витамин В6 (пиридоксин) по 1 мл 25% раствора в/м ежедневно, курс 20 инъекций.

Витамин РР (никотиновая кислота) по 1 мл через день п/к или в порошках по 0,05-0,1 г внутрь натощак в течение 3 недель.

Ортофен 2,5% - 3,0 в/м через день № 5.

Дибазол 1% - 1,0 в/м 1 раз в день № 10.

Папаверин 2% - 2,0 в/м 1 раз в день № 10.

Валериана внутрь по 1 таб.3 р/д, курс 10 дней,3 курса, промежуток между курсами - 10 дней.

Дневники наблюдений

24.03. 2008 г.

Режим - палатный.

Стол №.15.

Больная предъявляет жалобы на онемение кистей, зябкость рук, снижение силы в руках, повышенную потливость ладоней, слабость в руках, а также общее недомогание. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36.6 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 120 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст. . Пульс 76 уд. в мин. Язык чистый, влажный, живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Стул регулярный, мочеотделение безболезненное, суточный диурез - 1100 мл.

Назначения лечащего врача переносит хорошо, лекарственные препараты получает в полном объёме (согласно листу назначений). Продолжить лечение по заданной схеме.

25.03. 2008 г.

Режим - палатный.

Стол №.15.

Больная предъявляет жалобы на зябкость рук, повышенную потливость ладоней, слабость в руках. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36.7 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 120 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст. . Пульс 78 уд. в мин. Язык чистый, влажный, живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Стул регулярный, мочеотделение безболезненное, суточный диурез - 1000 мл.

Назначения лечащего врача переносит хорошо, лекарственные препараты получает в полном объёме (согласно листу назначений). Продолжить лечение по заданной схеме.

27.02. 2008 г.

Режим - палатный.

Стол №.15.

Больная предъявляет жалобы на повышенную потливость ладоней, слабость в руках. Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура 36.6 0С. В лёгких дыхание везикулярное. ЧД = 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление на правой руке 120 и 80 мм. рт. ст., на левой руке 120 и 80 мм. рт. ст. . Пульс 76 уд. в мин. Язык чистый, влажный, живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Стул регулярный, мочеотделение безболезненное, суточный диурез - 1000 мл. Выписана под наблюдение по месту жительства с улучшением состояния.

Рекомендовано:

Противопоказана работа во вредных условиях труда.

Диспансерное наблюдение невролога, эндокринолога по месту жительства.

Санаторно-курортное лечение сероводородными, азотно-термальными, радоновыми ваннами, грязелечение аппликациями (t0C 37-380).

Рациональное питание.

Явка в отделение профпатологии через год с выпиской из амбулаторной карты за прошедший после данной госпитализации период времени.

Страницы: 1, 2