Абдоминальная травма

Быстрое нарастание гематомы, кровотечение в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв почки являются показанием к ее ревизии.

После тракции вверх илеоцекального угла и отодвигания петель тонкой кишки над гематомой рассекают задний листок брюшины и на обильно кровоточащие (пульсирующей струей) сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы. Венозное и капиллярное кровотечение временно останавливают тугой тампонадой.

Реинфузия крови. Показанием к реинфузии крови является кровопотеря, составляющая более 500 мл. Кровь, излившаяся в брюшную полость, даже через 24 часа остается пригодной для проведения реинфузии по жизненным показаниям.

Кровь собирают с помощью специального аппарата для реинфузии. При его отсутствии применяют различные отсосы и стандартные флаконы для переливания крови. В последнем случае пробку стерильного флакона емкостью 500 мл, содержащего 30-40 мл 4 % раствора цитрата натрия, обрабатывают антисептиками и прокалывают двумя стерильными иглами для переливания крови. К длинной игле присоединяют трубку от наконечника, а к короткой - трубку, идущую к электроотсосу. При невозможности наладить подобную систему кровь из полости собирают стерильной кружкой или черпаком в стерильную металлическую кружку емкостью 500-1000 мл, содержащую 50-100 мл 4 % раствора цитрата натрия (соотношение крови и консерванта 10:1) и покрытую восемью слоями марли, смоченной стерильным 4 % раствором цитрата натрия или консервантом ЦОЛИПК-76. Кровь, собранную тем или иным способом, с соблюдением стерильности передают персоналу, который после пробы на гемолиз переливает ее в вену пострадавшему через систему для переливания крови, снабженную соответствующим фильтром.

Реинфузия крови по сравнению с переливанием донорской крови и ее компонентов имеет значительные преимущества, которые заключаются в быстром использовании крови без определения группы и индивидуальной совместимости; в возвращении в сосудистое русло крови, участвующей в переносе кислорода и содержащей ферменты и иммунные тела данного пострадавшего, что повышает сопротивляемость организма в раннем послеоперационном периоде; а также в отсутствии риска перенесения вирусных заболеваний и риска индивидуальной непереносимости.

Противопоказаниями к реинфузии крови является сопутствующее повреждение полых органов, длительный, более 24 часов, срок, прошедший с момента травмы и выраженный гемолиз.

Если все же произошла непреднамеренная реинфузия контаминированной крови (например, при незамеченном вначале повреждении полого органа), то пострадавшему в послеоперационном периоде следует назначить массивную антибактериальную терапию, которая, как правило, быстро приводит к исчезновению бактериемии и сепсис при этом не развивается. В то же время стремление санировать реинфузируемую кровь путем добавления непосредственно в нее антибиотиков очень опасно, т.к. быстрая гибель микроорганизмов в таком случае приведет к массивному выбросу эндотоксинов и эндотоксическому шоку.

Операция на поврежденных органах

Характер оперативного вмешательства при абдоминальной травме зависит от ее вида и поврежденного органа.

Печень. При небольших линейных ранах для выполнения гемостаза применяют П-образные швы, которые следует накладывать в поперечном направлении по отношению к сосудам и желчным протокам печени. Для наложения швов на паренхиму печени необходимо применять викрил или кетгут № 4 на атравматической игле. В случае отсутствия атравматическсго материала возможно использование круглой иглы с нитью № 4 или № 6. Применять нерассасывающийся шовный материал для наложения швов на ткань печени нельзя, так как в этом случае наблюдается длительная воспалительная реакция, нередко абсцедироваиие, которое требует повторной операции и удаления шовного материала, являющегося инородным телом.

При слепых огнестрельных ранениях в ткани печени на разной глубине располагаются пули, их фрагменты, осколки, дробь и т.д. Легко достижимые инородные тела лучше удалить, однако если для их удаления требуется очень травматичный доступ, инородные тела оставляют на месте, при этом удаляют все нежизнеспособные ткани и надежно дренируют зону повреждения.

При наличии рваных и огнестрельных ран печени выполняют иссечение краев и удаление нежизнеспособных участков ткани, а затем на обе стороны дефекта накладывают гемостатические П-образные швы. Швы необходимо накладывать, отступая от края раны не меньше, чем на 0,5 см. После достижения гемо- и желчестаза края дефекта сближают послойным наложением непрерывных или П-образных узловых швов, заходя за линию гемостатических швов и используя их для уменьшения нагрузки на рыхлую ткань печени. При прорезывании гемостатических швов под них подкладывают синтетические рассасывающиеся пленки. При невозможности сближения краев раны или прорезывании швов дефект ткани тампонируют прядью сальника и узлы завязывают сверху этой пряди. При наличии ран в области серповидной связки дефект можно укрыть мобилизованной серповидной связкой.

При закрытой травме наблюдаются самые разнообразные повреждения печени - от небольших размеров разрыва свободного края до разделения органа на фрагменты (с различной степенью жизнеспособности). Наиболее часто встречаются неправильной формы разрывы капсулы и паренхимы с истечением крови и желчи (60-70 %). Разможжение нескольких сегментов, напротив, встречается всего в 1-2 % случаев. Нередко при закрытой травме живота хирург встречает большие подкапсульные гематомы, представляющие собой разрыв паренхимы с сохраненной капсулой (15-20 %). Подкапсульная гематома выглядит как флуктуирующее плоское образование темного цвета, расположенное под капсулой Глиссона. Ввиду большой вероятности двухэтапного разрыва такие гематомы следует опорожнить, осуществляя гемостаз одним из вышеуказанных способов. Особую форму закрытой травмы печени представляют внутрипеченочные гематомы, которые трудно диагностировать даже во время лапаротомии, так как внешний вид печени может не меняться (10-12 %). Косвенными признаками внутрипеченочной гематомы может быть участок кровоизлияния темного цвета или небольшая звездчатая трещина капсулы. В любом случае внутрипеченочная гематома подлежит консервативному лечению и динамическому наблюдению.

При наличии больших и глубоких трещин печени без повреждений крупных сосудов необходимо использовать гепатопексию с целью создания замкнутого изолированного пространства. Гепатопексия по Хиари-Алферову-Николаеву показана также при наличии ран или разрывов на диафрагмальной или нижнедорзальной поверхности печени. Операция заключается в фиксации свободного края соответствующей доли печени от круглой до треугольной связки к диафрагме по линии ее прикрепления к грудной стенке (при разрывах диафрагмальной поверхности печени) или к заднему листку париетальной брюшины (при наличии травмы по нижней поверхности). После такой операции искусственно создается замкнутое щелевидное пространство емкостью 15-25 см3, при этом к линии швов в поддиафрагмальное или подпеченочное пространство для оттока раневого отделяемого подводят двухпросветные дренажи.

При разрывах печени, сопровождающихся профузным кровотечением, изложенными выше приемами не всегда удается добиться полного гемостаза, особенно при значительном разрушении ее паренхимы и при наличии гемобилии. В таких случаях, если при временном пережатии печеночно-двенадцатиперстной связки имеется достаточный гемостатический эффект, можно попытаться интраоперационно выполнить эмболизацию, но при отсутствии такой возможности печеночную артерию перевязывают. Для этого диссектором по верхнему краю печеночно-двенадцатиперстной связки выполняют выделение общей печеночной собственной, печеночной и пузырной артерий. Собственную печеночную артерию перевязывают дистальнее места отхождения пузырной артерии шелком № 4 (в противном случае возможно развитие некроза стенок желчного пузыря и тогда потребуется холецистэктомия). Необходимо подчеркнуть, что перевязка печеночной артерии сама по себе приводит в 20-25 % случаев к летальным исходам за счет развития множественных мелких сегментарных некрозов, и поэтому данный прием следует использовать при крайней необходимости.

У пострадавших с обширными разрывами в ряде случаев паренхима печени представлена отдельными фрагментами, имеющими связь друг с другом только сосудисто-секреторными ножками. Удаление таких фрагментов не представляет сложности после раздельной перевязки сосудов и желчных протоков. Раневую поверхность печени в таких случаях прикрывают прядью большого сальника, фиксируя его к капсуле печени отдельными швами.

Травмированные участки печени с сомнительной жизнеспособностью необходимо удалять, начиная из глубины разрыва. При этом пальцами тупо разделяют участки ткани, ощущая натягивание кровеносных сосудов и желчных протоков (этот прием называется дигитоклазией), а затем прошивают и перевязывают лавсаном сосуды и протоки.

При глубоких и кровоточащих разрывах для достижения гемостаза следует идти на частичное разделение печени по ходу портальных щелей. Для этого ассистент осторожно разводит край печени, а хирург пальцами левой кисти постепенно выделяет в паренхиме в зоне повреждения сосуды и желчные протоки, идя по ходу сосудисто-секреторного пучка. Обнаружив источник кровотечения, сосуд вместе с прилежащим участком паренхимы печени прошивают обвивным викриловым или кетгутовым швом на атравматической игле.

После окончательной остановки кровотечения постепенно ослабляют турникет с печеночно-двенадцатиперстной связки, при этом в течение 10-15 минут необходимо наблюдать за изменением окраски печени. Появление темно-багрового или серого цвета свидетельствует о нарушении кровоснабжения и требует удаления соответствующего сегмента. Однако при большой кровопотере, нестабильной гемодинамике это технически сложное и травматическое вмешательство следует отложить на 2-3 суток до стабилизации состояния или до доставки пострадавшего в специализированный стационар. Необходимо помнить, что выполнение таких расширенных вмешательств приводит к резкому увеличению летальности (до 60-80 %).

При невозможности выделения сосудисто-секреторных ножек и продолжающемся кровотечении, как исключение, можно применить тугую тампонаду раны, используя 5-6 марлевых тампонов, которые выводят через контрапертуру в правом подреберье.

При тяжелых повреждениях обеих долей печени и профузном кровотечении на фоне множественных и сочетанных повреждений также выполняется тугая тампонада марлевыми тампонами. Во всех случаях тяжелой травмы печени, в том числе и при тугой тампонаде, показано дренирование двухпросветными силиконовыми трубками поддиафрагмального и подпеченочного пространств и обязательная декомпрессия желчевыводящих путей путем наружного дренирования холедоха по Керу, или наложения холецистостомы.

Селезенка. Небольшие, около 2 см в диаметре, гематомы не требуют хирургического вмешательства, однако в этой зоне необходимо оставить на 5-6 дней дренаж. Гематомы, занимающие полюс селезенки или ее тело, требуют вскрытия и остановки кровотечения или, в случае неудачи, спленэктомии.

В настоящее время спленэктомия выполняется у большинства пострадавших. В то же время удаление селезенки ведет к значительным иммунным нарушениям и опасности возникновения постспленэктомического сепсиса. Поэтому большое значение имеет сохранение максимального количества ткани селезенки при ее повреждении. С другой стороны, выполнение органосохраняющих операций на селезенке связано с трудностями гемостаза, поэтому выполнение органосохраняющих операций не должно быть самоцелью. Необходимо учитывать тяжесть состояния пострадавшего и не подвергать его жизнь дополнительному риску. При небольших ранах полюса селезенки достаточно прошивания раны викрилом или кетгутом №3 на атравматической игле. В случае прорезывания швов используют сальник на ножке (рис. 12.4) с обязательным дренированием зоны повреждения. В случае неэффективных попыток гемостаза и также при травме в зоне ворот селезенки необходима спленэктомия.

Техника спленэктомии состоит в следующем. Для освобождения нижнего полюса селезенки на селезеночно-ободочную связку накладывают зажимы, рассекают ее и лигируют лавсаном №4. Далее для обнажения ворот селезенки накладывают зажимы на желудочно-селезеноч-ную связку, при этом после ее рассечения и лигирования ворота селезенки обнажаются на протяжении 6-10 см. Для остановки кровотечения сосудистую ножку можно сдавить рукой или наложить мягкий сосудистый зажим, в случае его отсутствия можно использовать мягкий кишечный жом. После того, как ассистент оттеснит желудок вправо, хирург осторожно подтягивает селезенку на себя, что обеспечивает возможность рассечения сращений между диафрагмой и выпуклой поверхностью селезенки. При этом разделение сращений может вызвать дополнительное кровотечение, которое останавливают электрокоагуляцией. Диссектором выделяют сосуды проксимальнее наложения зажима, а затем проводят раздельную перевязку артерии и вены. Рекомендуется перевязывать центральный отрезок сосудов двумя лигатурами, которые отстоят друг от друга на расстоянии 0,5 см. При отжатии и небрежной перевязке сосудов селезенки возможно повреждение поджелудочной железы и большой кривизны желудка. Поэтому манипуляции в этой зоне должны быть тщательными и острожными. В случае, если центральный конец сосуда селезенки ускользает в глубокие отделы забрюшинного пространства, то возникает большая забрюшинная гематома, требующая расширения доступа, обширной ревизии и лигирования сосудов. Если все же произошло повреждение хвоста поджелудочной железы, необходимо провести дренирование сальниковой сумки.

После спленэктомии осматривают ложе селезенки, осуществляют коагуляцию сосудов на поверхности диафрагмы. Небольшие кровоточащие сосуды прошивают. В поддиафрагмальное пространство ставят дренаж, который выводят на переднюю брюшную стенку в левом подреберье.

Для профилактики иммунодефицитных состояний спленэктомию можно дополнять аутотрансплантацией (имплантацией) ткани селезенки. Для достижения клинического эффекта необходимо имплантировать не менее 1/5-1/6 органа, причем размеры пересаженных кусочков должны быть определенными: слишком маленькие полностью рассасываются, и аутотрансплантация оказывается неэффективной; слишком большие подвергаются некрозу с последующим абсцедированием. Ткань селезенки необходимо пересаживать вместе со стромой и соединительнотканной капсулой, которые служат каркасом для репарации лимфоидной ткани.

Методика аутотрансплантации заключается в следующем. Удаленную селезенку помещают в стерильный тазик и, придерживая ее левой рукой, острым скальпелем или бритвой выполняют 4-5 поперечных срезов через всю толщу нетравмированной ткани паренхимы селезенки, включая и капсулу. Толщина срезов не должна превышать 5 мм. Полученные таким образом 4-5 фрагментов, имеющих размеры 4x4x0,15 см, помещают по периметру большого сальника, отступая от его края 10-12 см, затем, навернув свободный край сальника на уложенные фрагменты, фиксируют их в образованном таким способом кармане несколькими узловыми кетгутовыми швами.

Поджелудочная железа. Несмотря на использование комплексных методов обследования, повреждения поджелудочной железы до операции выявляются редко, вследствие чего оперативное вмешательство часто проводится на фоне воспалительных изменений. Даже на операции трудно оценить степень травматических изменений железы в результате контузии органа.

Небольшие субкапсулярные гематомы (размерами до 2 см), не распространяющиеся на паренхиму, не требуют специального лечения. При наличии больших гематом (более 2 см), распространяющихся на паренхиму железы в виде геморрагического пропитывания, для промывания зоны травмы железы и удаления секвестров, а также для адекватного оттока в случае образования панкреатического свища необходимо выполнить дренирование сальниковой сумки. Дренажную трубку укладывают вдоль ушибленной части железы от хвоста к телу и головке и выводят справа на переднюю брюшную стенку. Диаметр трубки должен быть около 10-12 мм, чтобы обеспечивать свободное отхождение секвестров.

При локализации процесса в области головки поджелудочной железы показано наложение холецистостомы. При наличии участков нежизнеспособных тканей, возникших в случае позднего оперативного вмешательства, их необходимо удалить.

При краевом повреждении поджелудочной железы на рану железы накладывают узловые викриловые швы (№ 3/0) атравматической иглой. Опасность ушивания разрывов поджелудочной железы состоит в том, что при этом наносится дополнительная травма, и за счет нарушения кровоснабжения железы и лигирования периферической протоковой системы возможно развитие панкреатита. Поэтому при наложении швов на поджелудочную железу дренирование сальниковой сумки обязательно.

Наиболее сложным является лечение разрывов железы с повреждением панкреатического протока. При этом объем хирургического вмешательства зависит от локализации повреждения. При повреждении поджелудочной железы и ее протоков в области тела и хвоста проводят дистальную резекцию поджелудочной железы. После широкого обнажения поджелудочной железы, выполняют мобилизацию селезенки, пересечение селезеночно-толстокишечной, селезеночно-диафрагмальной и селезеночно-ободочной связок. Далее проводят мобилизацию хвоста и тела поджелудочной железы (осторожно, чтобы не повредить селезеночные вены и артерию) до места разрыва, которое, как правило, локализуется на уровне прохождения под железой верхних брыжеечных сосудов. Резекцию железы выполняют по этой линии с предварительной перевязкой артерий и вен, идущих к удаленной части железы.

При резекции поджелудочной железы проксимальный отдел панкреатического протока необходимо перевязывать нерассасывающимся шовным материалом, а культю железы ушивать путем наложения узловых нерассасывающихся швов на атравматической игле. Стремление сохранить дистальную часть железы не всегда обосновано из-за возникающих осложнений, которые нередко могут быть причиной летальных исходов. Поэтому дистальная резекция поджелудочной железы при ее травме предпочтительнее дистальной панкреатикоеюностомии, так как предупреждает возможность развития тяжелого панкреатита в зоне ушибленной части железы, секвестрации, развития флегмоны забрюшинной клетчатки и возможного аррозивного кровотечения. Несмотря на расширенное вмешательство, связанное с удалением значительного количества островков Лангерганса, дистальная резекция не влечет за собой возникновения эндокринной недостаточности.

При изолированном разрыве головки поджелудочной железы вмешательство следует ограничить дренированием зоны повреждения и идти на формирование наружного панкреатического свища. В таких случаях при отсутствии самостоятельного закрытия свища нередко приходится выполнять сложные оперативные вмешательства.

Восстановление целости главного панкреатического протока путем наложения швов на дренажной трубке не нашло широкого применения, так как при наложении швов наблюдаются тяжелые осложнения, возникают стриктуры протоков с образованием свищей, что требует сложных реконструктивных операций.

Наиболее сложными в тактическом отношении являются сочетанные повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, требующие, наряду с обязательным дренированием сальниковой сумки и дренированием забрюшинной клетчатки, наложения холецистостомы, выключения двенадцатиперстной кишки с наложением гастроэнтероанастомоза и дистальной резекции поджелудочной железы при нарушении целостности панкреатического протока. Случаи полного разможжения двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы являются показанием к панкреатодуоденальной резекции. Однако выполнение подобного рода вмешательств сопровождается крайне высокой летальностью, составляющей 60-100 %.

Почки. Удаление почки показано в случаях отрыва ножки почки, разрыва почек в нескольких местах. Перед нефрэктомией следует убедиться в наличии второй функционирующей почки. С этой целью ножку травмированной почки пережимают зажимом или турникетом, а затем внутривенно вводят 5 мл раствора индигокармина. Появление из катетера, стоящего в мочевом пузыре, окрашенной мочи свидетельствует о сохранной функции второй почки. При этом необходимо помнить, что у пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой и шоком, при артериальном давлении ниже 80 мм рт.ст., функция второй почки может быть резко снижена. В таких случаях приходится руководствоваться результатами осмотра и пальпации второй почки.

При тяжелом повреждении единственной почки, следует пытаться ее сохранить, перевязав сегментарные сосуды, наложив нефростому и надежно дренировав паранефральное пространство. Нежизнеспособные ткани почки иссекают в виде клина, а затем на всю толщу тканей накладывают швы из рассасывающегося материала. При прорезывании таких швов под них подкладывают мышечную ткань, отсеченную от любой мышцы в зоне доступа.

Нефростомическую трубку с одним-двумя отверстиями на конце, вводят в рану почки, фиксируют к фиброзной капсуле кетгутовыми (либо синтетическими рассасывающимися) швами, выводят через контрапертуру в поясничной области и надежно фиксируют к коже нерассасывающейся нитью.

Почку удаляют, раздельно перевязывая нерассасывающимся шовным материалом артерию, вену и мочеточник. Выделять почечные сосуды следует таким образом, чтобы при наложении кровоостанавливающего зажима его бранши легко защелкивались, а рабочие поверхности плотно прилегали друг к другу, в противном случае (при недостаточной мобилизации) возможно соскальзывание лигатуры с сосуда. При удалении правой почки следует помнить о непосредственной близости нижней полой вены. Кроме того, примерно в 30 % наблюдений к почке идут дополнительные сосуды, которые также необходимо тщательно перевязывать. После удаления почки лапаротомным доступом задний листок брюшины ушивают узловыми швами, предварительно при этом паранефральную клетчатку дренируют через контрапертуру в поясничной области.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5